Wniosek o wypłatę ryczałtu z tytułu zatrudnienia osób pozbawionych wolności

Podstawa prawna: Art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 22 lipca 2016 r. o zatrudnianiu osób pozbawionych wolności (Dz. U. Nr 1234, poz. 5678, z późn. zm.)

Składający: Przedsiębiorca, któremu przysługuje ryczałt z tytułu zwiększonych kosztów zatrudnienia osób pozbawionych wolności.

Adresat: Dyrektor Generalny Służby Więziennej - Centralny Zarząd Służby Więziennej, ul. Puławska 123, 02-624 Warszawa.

A. Dane identyfikacyjne przedsiębiorcy:

A.1. Nazwa i adres siedziby (miejsca zamieszkania) przedsiębiorcy

1. 1234567890 2. 9876543210

3. "Firma Produkcyjna Alfa" Sp. z o.o. 4. "Firma Produkcyjna Alfa" Sp. z o.o.

5. ul. Kwiatowa 1 6. 00-001 Warszawa 7. woj. mazowieckie 8. Polska 9.

10. 555-444-333 11. 12.

13.

A.2. Adres do korespondencji przedsiębiorcy

14. ul. Kwiatowa 1 15. 00-001 Warszawa 16. woj. mazowieckie 17. Polska 18.

B. Wniosek o wypłatę ryczałtu

19. za okres od 01.01.2023 20. do 31.03.2023 21. w kwocie 10 000 zł

C. Informacja jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, za której pośrednictwem wniosek przekazywany jest dysponentowi Funduszu Aktywizacji Zawodowej Skazanych oraz Rozwoju Przywięziennych Zakładów Pracy

1. Zakład Karny nr 1 w Warszawie

2. ul. Więzienna 1 3. 00-002 Warszawa 4. woj. mazowieckie 5. Polska 6.

7. 111-222-333 8. 9.

potwierdza, że:

zawarte we wniosku dane identyfikujące przedsiębiorcę są zgodne z danymi zawartymi w podpisanej z przedsiębiorcą umowie o zatrudnienie osób pozbawionych wolności;

wynagrodzenia przysługujące zatrudnionym u przedsiębiorcy osobom pozbawionym wolności za okres objęty wnioskiem wyniosły 20 000 zł;

przedsiębiorca przekazał na rachunek bankowy jednostki całość środków na wynagrodzenia osób pozbawionych wolności za okres objęty wnioskiem, stanowiący podstawę do naliczenia ryczałtu.

10. 11. Jan Kowalski

D. Decyzja dysponenta Funduszu

1. Data: 15.04.2023 2. 3. Kwota: 10 000 zł

4. 5. Anna Nowak 6. 15.04.2023 7.

Przyznaję i zatwierdzam do wypłaty ryczałt w kwocie określonej w poz. 3.