Wniosek o wypłatę świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Jan Kowalski wnioskodawcy1) ................................

.............................. (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa i 2023-10-26)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

..............................

Anna Nowak pracownika2)

..............................

Kierownik

wojewódzkiej jednostki organizacyjnej

właściwej w sprawach zatrudnienia i

przeciwdziałania bezrobociu

w Warszawie3)

WNIOSEK

o WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.U. z 2016 r. poz. 1474, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w wysokości .............................................................. (10 000 zł)

1) Firma "XYZ" i ul. Słoneczna 2, 10-000 Olsztyn ............................................................

2) 2023-09-15, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ........................................................

3) 2 000 zł jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ..................................

4) 8 000 zł nie wypłaconych świadczeń4):

a) I miesiąc ............................................

II miesiąc ............................................

III miesiąc ............................................

b) IV miesiąc ............................................

V miesiąc ............................................

VI miesiąc ............................................

VII miesiąc ............................................

VIII miesiąc ............................................

IX miesiąc ............................................

c) I miesiąc ............................................

II miesiąc ............................................

III miesiąc ............................................

IV miesiąc ............................................

V miesiąc ............................................

VI miesiąc ............................................

d) 1 500 zł pieniężny za urlop wypoczynkowy ............................................

e) 500 zł przewidziane w art. 80 Kodeksu pracy ............................................

f) 1 000 zł pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy ............................................

g) 0 zł przewidziane w art. 8 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 2016 r. poz. 1474, z późn. zm.) ............................................

5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa w art. 2 pkt 2 i 3 ustawy.

..........................................

(Jan Kowalski)

Załączniki:

- dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku,

- dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

I.5) 2 000 zł jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 30 października 2002 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 1242, z późn. zm.) - należna z FGŚP .....................................................

II. Kwoty świadczeń należnych z FGŚP obliczone dla lit a), b) i c) z uwzględnieniem art. 106a ust. 1 ustawy, pomniejszone w stosownej części o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika, odprowadzane przez pracodawcę jako płatnika składek (Dz. U. z 2016 r. poz. 963, z późn. zm.) , naliczone od podstawy naliczenia wykazanej w pkt 4 wniosku lit a), b) i c):

a) I miesiąc ............................................

II miesiąc ............................................

III miesiąc ............................................

b) IV miesiąc ............................................

V miesiąc ............................................

VI miesiąc ............................................

VII miesiąc ............................................

VIII miesiąc ............................................

IX miesiąc ............................................

c) I miesiąc ............................................

II miesiąc ............................................

III miesiąc ............................................

IV miesiąc ............................................

V miesiąc ............................................

VI miesiąc ............................................

d) 1 500 zł pieniężny za urlop wypoczynkowy ............................................

e) 500 zł przewidziane w art. 80 Kodeksu pracy ............................................

f) 1 000 zł pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy ............................................

g) 0 zł przewidziane w art. 8a ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 2016 r. poz. 1474, z późn. zm.) ............................................

III. Łączna 10 000 zł należnych świadczeń z FGŚP ............................................

IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną sumę zł 10 000 (słownie zł dziesięć tysięcy)

............................................ .......................... .................................................

(Starszy Inspektor) (2023-10-27) (Kierownik wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu)

V. Potrącenia:

A) 1 000 zł na podatek dochodowy od osób fizycznych - 1 000 zł w tym:

- 800 zł płatnika (80%) - 800 zł

- do przekazania do Urzędu Skarbowego w Warszawie 200 zł

B) 700 zł na ubezpieczenie zdrowotne - 700 zł w tym:

- 600 zł płatnika (85%) - 600 zł

- do przekazania na NFZ - 100 zł

VI. Potrącenia z tytułu alimentów 0 zł

VII. 8 300 zł do wypłaty netto 8 300 zł

VIII. 2023-10-28 wypłaty i Anna Nowak uprawnionego ............................................

Objaśnienia:

1) Osoby uprawnione, o których mowa w art. 2 pkt 1 i 2 ustawy.

2) Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

3) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

4) Przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), b), d)-g), zaś przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z 3 miesięcy następujących po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), c)-g).

W obu przypadkach należy uwzględniać przepisy:

- art. 8 ust. 1 ustawy - w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP,

- art. 10 ust. 1-3 ustawy - w zakresie okresu, z których Fundusz zaspokaja świadczenia , pod lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym:

- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę niewypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

- kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystywany:

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy,

pod lit. b) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od 4 do 9 miesiąca poprzedzającego wystąpienie niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit a),

pod lit. c) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od 4 do 9 miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit a).

5) Punkty od I do IV wypełnia kierownik wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu, stosując przepisy art. 106a ustawy oraz art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016 r. poz. 2046, z późn. zm.).