Wniosek o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

(Warszawa, 2023-10-26)

Jan i Kowalski wnioskodawcy1):

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa:

Anna i Nowak pracownika2):

98010112345 pracownika:

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

w 3)

WNIOSEK INDYWIDUALNY

o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewy-

płacalności pracodawcy (Dz.U. z 2023 r. poz. 1182, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłace-

nie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości:

5000 zł

(podać łączną kwotę)

1) Firma "XYZ" i ul. Kwiatowa 5, 10-000 Olsztyn pracodawcy

2) 2023-09-15, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń

Umowa o pracę

3) Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych4):

a) za I miesiąc 1500 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-09-15 do 2023-09-30

za II miesiąc 1500 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-10-01 do 2023-10-31

za III miesiąc 2000 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-11-01 do 2023-11-30

b) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 3 lit. h ustawy, przysługującej na podsta-

wie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami

stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz.U. z 2018 r. poz. 1966):

I-miesięcznej 0 zł

II-miesięcznej 0 zł

III-miesięcznej 0 zł

4) Oświadczam, że pracownik nie należy / nie należał do kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 usta-

wy (którymi są: małżonkiem pracodawcy, a także jego krewni i powinowaci; krewnymi i powinowatymi są: małżonek, krewni drugiego małżonka i krewni przysposobione, zstępni, wstępni, rodzeństwo i rodzeństwo rodziców, osoby przysposabiające, pasierb, zięć, synowa i zięć, ojczym, macocha i teściowie).

.........................................

(podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

1) Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

2) Osoba, z którą związane są niezaspokojone roszczenia pracownicze.

3) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

4) Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, należy uwzględnić przepisy:

- art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,

- art. 6 ust. 4, 6 i 7 ustawy - dotyczące okresów, za które Fundusz zaspokaja roszczenia.

Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

pod lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym:

- kwotę niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

- kwotę niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,

- kwotę niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 423, z późn. zm.),

- kwotę zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia, przysługującą pracownikowi - za okres sprzed dnia 1 stycznia 2003 r. - na podstawie obowiązujących wówczas przepisów - tylko w przypadku zasądzenia tego świadczenia od FGŚP,

- kwotę świadczenia wyrównawczego, przysługującego pracownikowi - za okres sprzed dnia 1 stycznia 2003 r. - na podstawie przepisów ustawy z dnia 30 października 2002 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2020 r. poz. 568, z późn. zm.) - tylko w przypadku zasądzenia tego świadczenia od FGŚP.

Podać kwoty, jeżeli roszczenia pracownicze są niezaspokojone:

- za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub

- za okres 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

W pozycjach "wynagrodzenie za czas choroby" należy podać kwoty wynagrodzeń niestanowiących podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

pod lit. b) podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy następujące po tym dniu.

I.5) Kwoty świadczeń z FGŚP obliczone dla pkt 3 lit. a i b wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygo-

wanej, zgodnie z art. 6a ust. 2 i 4 ustawy:

a) I miesiąc 1500 zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-09-15 do 2023-09-30

II miesiąc 1500 zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-10-01 do 2023-10-31

III miesiąc 2000 zł

w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-11-01 do 2023-11-30

b) odprawa pieniężna, o której mowa w pkt 3 lit. b wniosku:

I-miesięczna 0 zł

II-miesięczna 0 zł

III-miesięczna 0 zł

II.5) Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (a+b)

5000 zł

III.5) Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP:

łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty z FGŚP 5000 zł

(słownie złotych pięć tysięcy złotych)

składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze środków pracodawcy 500 zł

na łączną kwotę 5500 zł

(słownie złotych pięć tysięcy pięćset złotych)

z tytułu niewypłacalności pracodawcy: Firma "XYZ", (ul. Kwiatowa 5, 10-000 Olsztyn)

która wystąpiła w dniu: 2023-09-10

......................................... .........................................

(główny księgowy) (2023-10-27) (kierownik BT FGŚP)

IV.5) Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń i składki na ubezpieczenia społeczne, finansowane ze środków pracodawcy:

A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych 12 %

kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku 5000 zł

kwota naliczonego podatku 600 zł

w tym:

- wynagrodzenie płatnika (5 %) - kwota 30 zł

- kwota do przekazania do urzędu skarbowego 570 zł

Urząd Skarbowy w Warszawa

B) składka na ubezpieczenie zdrowotne 9 %:

a) kwota potrącana od podatku dochodowego (7,75 %)*) 465 zł

b) kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego**) 1,25 %, 62.50 zł

c) kwota do przekazania do ZUS (a+b) - kwota 527.50 zł

C) składki na ubezpieczenia społeczne:

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

- w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru 100000 zł

- w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru 150000 zł

kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: 5000 zł

kwota do przekazania do ZUS 500 zł

w tym:

1) ze środków pracownika - 10 %, w kwocie 500 zł

a) składka emerytalna - 2 %, w kwocie 100 zł

b) składka rentowa - 3 %, w kwocie 150 zł

c) składka chorobowa - 5 %, w kwocie 250 zł

2) ze środków pracodawcy - 10 %, w kwocie 500 zł

a) składka emerytalna - 5 %, w kwocie 250 zł

b) składka rentowa - 4 %, w kwocie 200 zł

c) składka wypadkowa - ... 1 %***), w kwocie 50 zł

V. Potrącenia z tytułu alimentów 0 zł

VI. Kwota do wypłaty netto 3872.50 zł

VII. 2023-10-28 wypłaty i podpis uprawnionego              .........................................

(2023-10-28) (czytelny podpis)

*) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 27 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2561).

**) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 81 i 83 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej w wysokości wykazanej w pkt IV B a).

***) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodna z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2021 r. poz. 4135).

_________

5) Wypełnia kierownik Biura Terenowego FGŚP, stosując przepisy art. 6a ustawy, przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych (tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych) i przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz.U. z 1998 r. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek; w przypadku wypłaty kwot świadczeń osobom uprawnionym po śmierci pracownika - kwot tych nie uwzględnia się w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.