Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu na pozwolenie wojskowe

Załącznik nr 2

WZÓR

Wniosku o wyznaczenie terminu egzaminuprzed wydaniem pozwolenia wojskowego

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 24.10.2024

WNIOSEK NR 2024/123

Wnioskuję o wyznaczenie terminu egzaminu państwowego w zakresie kategorii C przed wydaniem

pozwolenia wojskowego dla Pana Jan Kowalski

90010112345, zarejestrowanego w książce ewidencji osób szkolonych pod

nr 1234 w poz. 5,

- prawo jazdy kategorii B o nr ABC12345,

- pozwolenie wojskowe nr DEF67890

Oświadczam, że wyżej wymieniona osoba spełnia wymagania art. 50 ust. 1, ust. 2 pkt 1–4 oraz ust. 3 i 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2023 r. poz. 622, z późn. zm.).

Wnioskuję również o:

- przeprowadzenie części praktycznej egzaminu pojazdem Star 266 123ABC,

- udział egzaminatora, o którym mowa w art. 54 ust. 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami,

- udział instruktora, o którym mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami

– Pana Adam Nowak 9876543210

W załączeniu przekazuję:

1) zaświadczenie nr 4321 o ukończeniu szkolenia przez żołnierza dobrowolnej zasadniczej służby wojskowej ubiegającego się o pozwolenie wojskowe;

2) kopię orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem;

3) kopię orzeczenia psychologicznego o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem.

24.10.2024 Anna Wiśniewska

25.10.2024 Jan Kowalski

Objaśnienia:

1) Wpisać kolejny numer wniosku łamany przez rok jego wydania.

2) Niepotrzebne skreślić.

3) W przypadku przekazania wniosku w postaci papierowej dołącza się oryginał zaświadczenia i poświadczone za zgodność z oryginałem kopie orzeczeń, o których mowa w pkt 2 i 3.

4) Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty lub w przypadku przekazania dokumentu w postaci papierowej – podpis własnoręczny.