Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu państwowego

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury

z dnia 22 lipca 2021 r. (Dz. U. poz. 1358)

Załącznik nr 1

WZÓR

Centrum Szkolenia Logistykiul. Logistyczna 100-001 Warszawa

ul. Wojskowa 1220-202 Warszawa15.03.2024

Wniosek nr CSL/2024/0034

Wnioskuję o wyznaczenie terminu egzaminu państwowego w zakresie kategorii B przed wydaniem pozwolenia wojskowego – dla

Jan Kowalski

99010112345

zarejestrowanego w książce ewidencji osób szkolonych nr CSL/2024/001 poz. 12

mającego prawo jazdy kategorii AM nr 123456789

pozwolenie wojskowe nr -

Oświadczam, że ww. osoba spełnia wymagania art. 50 ust. 1, ust. 2 pkt 1–4 oraz ust. 3 i 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2023 r. poz. 622, z późn. zm.).

Wnioskuję również o:

1) przeprowadzenie części praktycznej egzaminu pojazdem Centrum Szkolenia Logistyki (CSLog) nr CSL/POJ/002;

2) udział egzaminatora, o którym mowa w art. 54 ust. 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami;

3) udział instruktora Anna Nowak (oraz ID/0012), o którym mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

W załączeniu:

1) zaświadczenie nr Z/0023/2024 o ukończeniu szkolenia przez żołnierza dobrowolnej zasadniczej służby wojskowej ubiegającego się o pozwolenie wojskowe;

2) kopia orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem;

3) kopia orzeczenia psychologicznego o braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem.

Jan Kowalski

Adam Nowak

dowódca jednostki wojskowej prowadzącej szkolenie żołnierza dzsw

Objaśnienia:

1) Wpisać kolejny numer łamany przez rok jego wydania.

2) Wpisać oznaczenie literowe kategorii prawa jazdy.

3) Niepotrzebne skreślić.

4) W przypadku przekazania wniosku w sposób określony w § 10 ust. 3d rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 28 czerwca 2019 r. w sprawie egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień przez egzaminatorów oraz wzorów dokumentów stosowanych w tych sprawach (Dz. U. poz. 1206, z późn. zm.) dołącza się kopię zaświadczenia.

5) Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty lub w przypadku przekazania dokumentu w postaci papierowej – podpis własnoręczny.