Wniosek o zasiłek macierzyński

Wniosek o zasiłek macierzyński

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli ubiegasz się o zasiłek macierzyński za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu nawarunkach urlopu macierzyńskiego.Wniosek ten wypełnij również, jeśli ubiegasz się o zasiłek macierzyński łącznie za okres urlopu macierzyńskiego luburlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz za okres urlopu rodzicielskiego.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

98765432109

Data urodzenia 12.03.1990 Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

00-001 Warszawa Polska

Mazowieckie Polska

-

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456 Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To jest pole dobrowolne

Dane płatnika składek

1234567890

12345678901234 Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

- Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłek wypłacimy Ciprzekazem pocztowym na podany wyżej adres

Zakres wnioskuWnioskuję o zasiłek macierzyński za okres:

urlopu macierzyńskiego

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego Podaj okres (od–do) 01.01.2024 - 31.01.2024

urlopu rodzicielskiego

Podaj okres (od-do) 01.02.2024 - 29.02.2024

Informuję, że zamierzam skorzystać z pełnego wymiaru urlopu macierzyńskiego/ urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem i co najmniej jeden dzień urlopu rodzicielskiego przypadać będzie w pierwszym roku życia dziecka

Wnioskuję o zasiłek macierzyński w związku z:

1. urodzeniem dziecka/ dzieci

przyjęciem na wychowanie dziecka/ dzieci i wystąpieniem do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia

przyjęciem na wychowanie dziecka/ dzieci Podaj datę przyjęcia na wychowanie dziecka/ dzieci 10.10.2023 w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej

Dane dziecka/ dzieci

Podaj dane dziecka/ dzieci: JAN KOWALSKI oraz 20.12.2023 i ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Oświadczam, że dziecko/ dzieci JAN

posiada/ posiadają zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wspieraniu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”

2. przewidywaną datą porodu 20.12.2023 Podaj datę

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1307/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

3. urodzeniem dziecka/ dzieci po ustaniu zatrudnienia; mój pracodawca:

ogłosił upadłość

ogłosił likwidację

rozwiązał ze mną umowę o pracę z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu

zmarł

Dane dziecka/ dzieci:

Podaj dane dziecka/ dzieci: JAN KOWALSKI oraz 20.12.2023 i ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Oświadczam, że dziecko/ dzieci JAN

posiada/ posiadają zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wspieraniu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”

4. sytuacją matki dziecka/ dzieci:

skróceniem przez matkę okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni po porodzie przerwaniem na wniosek matki okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu jej pobytu w szpitalu po wykorzystaniu zasiłku macierzyńskiego w wymiarze co najmniej 8 tygodni po porodzie; o wypisaniu matki ze szpitala zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku przerwaniem przez matkę okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu posiadania orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji lub o niepełnosprawności w stopniu znacznym po wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie podjęciem pracy przez matkę w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego etatu; o ustaniu zatrudnienia matki zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku

porzuceniem dziecka/ dzieci przez matkę

śmiercią matki

20.12.2023 Podaj datę

Dane matki dziecka/ dzieci:

Podaj dane matki: ANNA KOWALSKA oraz 98765432100, a jeśli nie ma nadanego numeru PESEL, podaj ABC1234 i 12.03.1990

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

5. wypisaniem ze szpitala:

mnie dziecka 27.12.2023 Podaj datę

OświadczenieWypełnij, jeśli ubiegasz się o zasiłek macierzyński łącznie za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz zaokres urlopu rodzicielskiego

Drugi rodzic dziecka/ dzieci będzie korzystał z zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego

TAK NIE

Jeśli TAK Podaj okres od–do 01.03.2024 - 31.03.2024

Dane drugiego rodzica 90123456789 Data urodzenia 01.01.1990 Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL JAN NOWAK

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o tym płatnika zasiłku.

Data 20.11.2023 Anna Kowalska

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do ZakładuUbezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1307/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4