Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dziecko, informacje, numer dokumentu, oświadczenie, przetwarzanie danych, rodo, rodzaj, rodzic, seria, urlop ojcowski, wniosek, zakład ubezpieczeń społecznych, zasiłek macierzyński, zus

Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego to dokument składany przez ojca mającego prawo do korzystania z urlopu ojcowskiego. Otrzymanie zasiłku macierzyńskiego pozwala pokryć część utraconych zarobków w związku z opieką nad dzieckiem. Procedura składania wniosku o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego może różnić się w zależności od przepisów obowiązujących w danym kraju.

ZAO

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli ubiegasz się o zasiłek macierzyński za okres ustalony jako okres urlopu ojcowskiego(do 2 tygodni).1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

85031205478

Data urodzenia12.03.1985Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Dowód osobisty, ABC123456Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa Polska

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

1234567890

12345678901234Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma XYZ Sp. z o.o.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

ZAO

Proszę o przekazanie świadczenia na rachunek:

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłekwypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Zakres wnioskuProszę o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego

od do01.01.2024 14.01.2024

w związku z: urodzeniem się dziecka/ dzieci przysposobieniem dziecka/ dzieci

Dane dziecka/ dzieci

Podaj dane dziecka/ dzieci: ANNA i KOWALSKA oraz 20.12.2023 i Warszawa

OświadczeniePobierałem z innego tytułu zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego

TAK NIE

Jeśli TAK

Podaj tytuł i 01.01.2023 - 15.01.2023

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązujęsię poinformować o tym płatnika zasiłku.

Data28.12.2023 Podpis

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do ZakładuUbezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 123456 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego jest istotnym dokumentem dla ojca planującego skorzystanie z pełnego okresu urlopu ojcowskiego. Poprawnie wypełniony wniosek stanowi podstawę do ubiegania się o świadczenie pieniężne w celu wsparcia rodziny w okresie po narodzinach dziecka. Dbając o prawidłową dokumentację, warto skonsultować się z odpowiednimi instytucjami lub specjalistami w zakresie zasiłków macierzyńskich.