Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Klucze: dane osobowe, dokument składa się, ochrona danych, rodo, rodzicielskie prawo do zasiłku, urlop rodzicielski, wniosek o zasiłek, wniosek o zasiłek macierzyński, zasiłek macierzyński, zus, świadczenie rodzinne

Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego jest documentem składanym przez osobę oczekującą na narodziny dziecka i przebywającą na urlopie rodzicielskim. Wnioskodawca prosi o przyznanie zasiłku macierzyńskiego w celu wsparcia finansowego w okresie nieobecności w pracy z powodu opieki nad dzieckiem. Dokument zawiera informacje dotyczące wnioskodawcy, terminu i długości otrzymywanego zasiłku oraz załączników potwierdzających sytuację rodziną.

ZUR

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli ubiegasz się o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego, jeślio zasiłek macierzyński za okres tego urlopu występujesz w trakcie wypłaty zasiłku macierzyńskiego albo po przerwiew jego pobieraniu.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

85031205487

Data urodzenia12.03.1985Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Dowód osobisty, ABC 123456Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

PolskaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500 123 456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

1234567890

1234567890123Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne.Jeśli go nie wypełnisz, zasiłek ten wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adresZakres wnioskuProszę o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego

Podaj datę od–do 15.03.2024 - 15.09.2024

Informuję, że zamierzam skorzystać z pełnego wymiaru urlopu macierzyńskiego/ urlopu na warunkach urlopumacierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem i co najmniej jeden dzień urlopurodzicielskiego przypadać będzie w pierwszym roku życia dzieckaWnioskuję o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego z powodu:

urodzenia dziecka/ dzieci

wypisania ze szpitala JAN KOWALSKI

14.03.2024Podaj datę

Dane dziecka/ dzieci:

Podaj dane dziecka/ dzieci: JAN KOWALSKI oraz 12.03.2024 i ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Oświadczam, że dziecko/ dzieciPodaj JAN dziecko/ dzieci

posiada/ posiadają zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wspieraniu kobietw ciąży i rodzin „Za życiem”Informuję, że:Wnioskuję o pierwszą część zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego (należy wypełnić w razie występowaniao pierwszą część zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego);

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/2024/001 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3

1. Przed okresem wskazanym we wniosku zasiłek macierzyński za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego (należy wypełnić w razie występowania o pierwszą część zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego)

pobierałem TAK NIE

pobierał drugi rodzic/ inny członek najbliższej rodziny dziecka TAK NIE

2. Przed okresem wskazanym we wniosku zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego (należy wypełnić w razie występowania o kolejną część zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego)

pobierałem TAK NIEJeśli TAK, podaj okres od–do

pobierał drugi rodzic/ innyczłonek najbliższejrodziny dziecka TAK NIEJeśli TAK, podaj okres od–do

3. W okresie wskazanym we wniosku drugi rodzic będzie jednocześnie korzystał z zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego

TAK NIEJeśli TAK, podaj okres od–do

Dane identyfikacyjne drugiego rodzica/ innego członka najbliższej rodziny

80041505478

Dowód osobisty, DEF 654321Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia15.04.1980Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli zmienią się, zobowiązuję się poinformowaćo tym płatnika zasiłku.

Data10.03.2024 ANNA KOWALSKA

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do ZakładuUbezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/2024/002 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3

Przed złożeniem wniosku o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego warto zapoznać się z obowiązującymi przepisami prawa oraz wymaganymi dokumentami. Po złożeniu wniosku, decyzja zostanie podjęta przez właściwy organ z uwzględnieniem okoliczności zgłoszone przez wnioskodawcę. Zasiłek macierzyński stanowi ważne wsparcie finansowe dla osób przebywających na urlopie rodzicielskim z uwagi na narodziny dziecka.