Wniosek o zasiłek opiekuńczy

Z-15A

Wniosek o zasiłek opiekuńczy z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli jesteś rodzicem i ubiegasz się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad:– zdrowym dzieckiem do 8 lat,– chorym dzieckiem, w tym również dzieckiem pełnoletnim,– dzieckiem niepełnosprawnym do 18 lat.Wypełnij ten wniosek również, jeżeli jesteś rodzicem lub członkiem rodziny dziecka i ubiegasz się o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem nowo narodzonym w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa w szpitalu/ porzuciła dziecko/ posiada orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji/ niepełnosprawności w stopniu znacznym.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz wniosek, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją5. Wypełniając punkt 4 w sekcji Oświadczam, że oraz punkt 2 w sekcji Dane drugiego rodzica dziecka (matka lub ojciec dziecka) oraz Dane Twojego małżonka, do liczby dni zasiłku opiekuńczego otrzymanego z powodu sprawowania opieki nad dziećmi do lat 14 nie wliczaj dodatkowego zasiłku, w wymiarze do 56 dni z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem nowo narodzonym, w okresie do 8 tygodni po porodzie

Twoje dane

85031201234

Data urodzenia12.03.1985Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

34-100 Wadowice Polska

Polska

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

505123456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 5

Z-15A

Dane płatnika składek

1234567890

1234567890123Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma "Przykładowa"

Rachunek bankowy

To pole jest dobrowolne. Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłek przekażemy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Okres, za który ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy

Podaj datę lub daty (od–do), w których będziesz sprawował opiekę oraz jeśli otrzymałeś zaświadczenie lekarskie – ZLA/1234/2023 (jeśli pamiętasz)

Dane dziecka, nad którym sprawujesz opiekę

05111202345

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

Data urodzenia dziecka12.11.2005Podaj, jeśli dziecko nie ma nadanego numeru PESEL

Dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie o niepełnosprawnościze wskazaniem konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby      TAK NIE

Oświadczam, że1. Jest domownik, który może zapewnić opiekę dziecku w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy                          TAK      NIE

Jeżeli TAK, podaj w jakich dniach inny domownik może sprawować opiekę

2. Jeżeli zasiłek będzie wypłacał Ci ZUS, to podaj, czy jesteś zatrudniony w systemie pracy zmianowej                                           TAK NIE

Jeżeli TAK, podaj godziny pracy w okresie, za który ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 5

Z-15A

3. Jeżeli ubiegasz się o zasiłek z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem powyżej 14 lat, to podaj, czy pozostajesz z nim we wspólnym gospodarstwie w okresie sprawowania opieki       TAK NIE

4. Jeżeli w danym roku kalendarzowym zmieniłeś płatnika składek, to podaj czy od poprzedniego płatnika otrzymałeś zasiłek opiekuńczy        TAK NIE Nie zmieniałem płatnika Jeżeli TAK, to podaj liczbę dni:

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za 10 dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za 5 dni, opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat za 2 dni.

Dane drugiego rodzica dziecka (matki lub ojca dziecka)

drugi rodzic dziecka nieznany

12052418769

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia24.05.1972Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

PIOTR

NOWAK

1. Czy rodzic dziecka pracuje             TAK NIE           Jeżeli TAK, to czy jest to praca   TAK NIE w systemie zmianowym

Jeżeli pracuje w systemie pracy zmianowej, podaj godziny pracy w okresie sprawowania opieki

2. Czy w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy      NIE Jeżeli TAK, to podaj liczbę dni:

opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi niepełnosprawnymi za 0 dni,

opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za