Wniosek o zaświadczenie o ustawodawstwie właściwym

Informacja w celu wydania zaświadczenia o ustawodawstwie właściwymdla osoby prowadzącej w Polsce działalność gospodarczą na własny rachunek, która przenosi działalność czasowo na terytorium innego Państwa Członkowskiego UE na podstawie art. 12.2 Rozporządzenia Parlamentu i Rady (WE) Nr 883/2004

Zgodnie z artykułem 3 ust. 2 Rozporządzenia Rady i Parlamentu (WE) Nr 987/2009, osoby, doktórych ma zastosowanie rozporządzenie podstawowe, zobowiązane są do przekazania instytucjiwłaściwej informacji, dokumentów lub dowodów potwierdzających niezbędnych dla ustalenia ichsytuacji lub sytuacji ich rodzin, do ustalenia lub utrzymania ich praw i obowiązków oraz dookreślenia mającego zastosowanie ustawodawstwa oraz wynikających z niego obowiązków tychosób. W związku z tym prosimy o podanie następujących danych:

Uwaga! Wniosek wypełnia osoba, która podczas przeniesienia działalności za granicę do innego Państwa Członkowskiego UE, wykonuje swoją działalność tylko w tym Państwie

1. Dane dotyczące osoby prowadzącej działalność gospodarczą na własny rachunek:

   1.1 Jan Kowalski

   1.2 Firma "Kowalski Janusz - usługi hydrauliczne"

   1.3 1234567890 1234567890123 0000000000

   1.4 ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

   1.5 12345678901 1234567890

   1.6 Polska

   1.7 Warszawa

2. Dane dotyczące miejsca i okres przejściowego prowadzenia działalności za granicą:

   2.1 Hauptstraße 1, 10117 Berlin, Niemcy

   2.2 Firma "Müller GmbH - usługi hydrauliczne"

   2.3 Hauptstraße 1, 10117 Berlin, Niemcy

   2.4 01.01.2024 - 31.03.2024

   2.5 Czy działalność była już czasowo wykonywana na terytorium tego państwa

       □ tak □ nie

Jeżeli dane, których dotyczy ppkt 2.2 oraz 2.3 są zawarte w załączonej do wniosku kopii umowy o świadczenie usługza granicą, wypełnienie tych ppkt nie jest konieczne.

Jeżeli tak proszę podać dotychczasowe okresy:

od: 01.05.2023 do: 31.07.2023 na podstawie formularza

3. Dane dotyczące działalności prowadzonej na własny rachunek

   3.1 Działalność gospodarcza jest prowadzona w Polsce od 01.01.2020

   3.2 Usługi hydrauliczne

   3.3 Klasyfikacja faktycznie prowadzonej w Polsce działalności według PKD (należy wybrać     jedną, związaną z przeniesieniem działalności z listy sekcji PKD poniżej):

□A □B □C □D □E □F □G □H □I □J □K □L □M □N □O □P □Q □R □S □T □U

   3.4 Czy podczas przejściowego wykonywania pracy za granicą w Polsce zostaje zachowana     wszelka infrastruktura niezbędna do kontynuacji działalności po zakończeniu pracy za     granicą? tak □ nie □

   3.5 Czy działalność na własny rachunek będzie kontynuowana w Polsce po zakończeniu pracy     za granicą? tak □ nie □

   3.6 Czy w okresie przejściowego wykonywania pracy za granicą, działalność wykonywana w      Polsce zostanie zawieszona? □ tak □ nie

Uwaga! Do wniosku należy dołączyć kopię umowy o świadczenie usług za granicą.

Pieczęć osoby prowadzącej działalność

Pouczenie

Na podstawie punktu 5 a) Decyzji Komisji Administracyjnej A2 z dnia 12 czerwca 2009r. ZUS/456/2009 instytucja ubezpieczeniowa ma prawo przeprowadzania kontroli przez cały okres, w trakciektórego prowadzona jest tymczasowa działalność w państwie, w którym działa, w celu stwierdzenia, czywarunki mające zastosowanie do tej działalności nie uległy zmianie. Kontrole te mogą dotyczyć wszczególności opłacania składek i utrzymywania infrastruktury niezbędnej do prowadzenia przez tę osobędziałalności w państwie, w którym ma ona swoją siedzibę.

Oświadczenie

Wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym na dzień 25.10.2023

Warszawa 25.10.2023 podpis

Niniejsze oświadczenie składane w oparciu o art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, podlega rygorowiodpowiedzialności za fałszywe zeznania na podstawie art.233 § 6 Kodeksu karnego.

Sekcje Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD):

sekcja A rolnictwo, leśnictwo, łowiectwo i rybactwosekcja B górnictwo i wydobywaniesekcja C przetwórstwo przemysłowesekcja D wytwarzanie i zaopatrywanie w energię elektryczną, gaz, parę wodną i powietrze doukładów klimatyzacyjnychsekcja E dostawa wody; gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana zrekultywacjąsekcja F budownictwosekcja G handel hurtowy i detaliczny; naprawa pojazdów samochodowych i motocyklisekcja H transport i gospodarka magazynowasekcja I działalność związana z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymisekcja J informacja i komunikacjasekcja K działalność finansowa i ubezpieczeniowasekcja L działalność związana z obsługą rynku nieruchomościsekcja M działalność profesjonalna, naukowa i technicznasekcja N działalność w zakresie usług administrowania i działalność wspierającasekcja O administracja publiczna i obrona narodowa; obowiązkowe ubezpieczenia społecznesekcja P edukacjasekcja Q opieka zdrowotna i pomoc społecznasekcja R działalność związana z kulturą, rozrywką i rekreacjąsekcja S pozostała działalność usługowasekcja T gospodarstwa domowe zatrudniające pracowników; gospodarstwa domoweprodukujące wyroby i świadczące usługi na własne potrzebysekcja U organizacje i zespoły eksterytorialne