Wniosek o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne członków spółdzielni socjalnej
- Prawo
praca
- Kategoria
wniosek
- Klucze
brak finansowania, dokumenty potwierdzające, oświadczenie, rozliczenie składek, spółdzielnia socjalna, ubezpieczenie społeczne, wniosek, zgodność danych, zwrot składek
Wniosek o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne członków spółdzielni socjalnej dotyczy zwrotu środków ubezpieczeniowych wniesionych przez członków spółdzielni. Wniosek ten ma na celu zwrócenie opłaconych składek w sytuacjach określonych przepisami prawa.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej
z dnia 22 grudnia 2022 r. (Dz. U. poz. 2777)
WZÓR
.............................................................
(Spółdzielnia Socjalna "Słonecznik")
data 2023-10-26
Starosta
.............................................................................
Wniosek o zwrot opłaconych składek, o których mowa w art. 12 ust. 3a ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r.
o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1980, z późn. zm.)
I. Dane dotyczące spółdzielni socjalnej:
Nazwa spółdzielni socjalnej
Spółdzielnia Socjalna "Słonecznik"
Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Dane kontaktowe Anna Kowalska
555 123 456
555 987 654
0000123456
1234567890
123-45-67-890
Numer i data umowy w sprawie zwrotu opłaconych
składek zawartej przez starostę i spółdzielnię socjalną
SS/2023/01/01 z dnia 2023-01-01
II. Dane rozliczeniowe1):
Okres Kwota opłaconych składek
opłacenia Podstawa [w zł i gr] Kwota Kwota składek
składek wymiaru składek podlegająca
Lp. (od dnia składek składki na opłaconych zwrotowi
2023-01-01 [w zł i gr] ubezpieczenie: emerytalne rentowe chorobowe składek [w zł i gr]
do dnia wypadkowe [w zł i gr] [w zł i gr]
2023-01-31)
1 w części
finansowanej
przez
pracownika
w części
finansowanej
przez
pracodawcę 3500,00 zł 1000,00 zł 500,00 zł 200,00 zł 100,00 zł 2300,00 zł 2300,00 zł
Dane osoby, której dotyczy rozliczenie:
Jan Nowak
80010112345
Bezrobotny
III. Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy spółdzielni socjalnej:
Spółdzielnia Socjalna "Słonecznik"
12 3456 7890 1234 5678 9012 3456
IV. Oświadczam, że składki nie są finansowane ani refundowane z innych środków publicznych, w tym ze
środków Funduszu Pracy lub z budżetu Unii Europejskiej3).
V. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
2023-10-26
(data i podpisy osób reprezentujących spółdzielnię socjalną)
*) Niepotrzebne skreślić.
1) W przypadku większej liczby osób należy dodać kolejne wiersze w tabeli.
3) W przypadku gdy spółdzielnia socjalna otrzymuje częściowe dofinansowanie z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych,
w tym ze środków budżetu Unii Europejskiej, konieczne jest złożenie stosownych dokumentów potwierdzających brak
podwójnego finansowania.
Podsumowując, przedstawiony wniosek dotyczy zwrotu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne członków spółdzielni socjalnej. Poprzez złożenie tego wniosku członkowie spółdzielni mogą ubiegać się o zwrot środków związanych z ubezpieczeniem społecznym.