Wniosek o zwrot składek spółdzielni socjalnej

Usługi Społeczne "Wspólna Troska"

2023-10-26

StarostaJan Kowalski

albo

Prezydent miasta na prawach powiatuAnna Nowak

Wniosek

o zwrot opłaconych składek, o których mowa w art. 12 ust. 3a ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r.o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. poz. 651, z późn. zm.)

I. Dane podstawowe:

Nazwa spółdzielni socjalnej

Usługi Społeczne "Wspólna Troska"

Siedziba

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

KRS

0001234567

REGON

123456789

NIP

123-45-67-890

Imię, nazwisko i numer telefonu osoby reprezentującejspółdzielnię socjalną

Maria Kowalska 555-123-456

Numer i data zawarcia umowy między starostą właściwymdla siedziby spółdzielni a spółdzielnią socjalną

SS/2023/001 2023-01-15

II. Dane rozliczeniowe¹⁾:

Lp. Okres Podstawa Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota Kwota opłacenia wymiaru opłaconych składek składek składek składek podlegająca (od dnia w zł i gr w zł i gr zwrotowi do dnia) w zł i gr                         składki emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe

1. 2023-01-01 - 2023-01-31 2500,00 zł 187,50 zł 125,00 zł 50,00 zł 12,50 zł 375,00 zł 375,00 zł

¹⁾ W przypadku większej liczby osób dodaje się kolejne części tabeli.

Dane osoby, której dotyczy rozliczenie:

Imię i nazwisko: Jan Nowak

PESEL/NIP²⁾: 80010112345

Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawiespółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawospółdzielcze (Dz. U. z 2017 r. poz. 1560, z późn. zm.), lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych: 2023-01-01 - 2023-12-31

Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: 2023-01-01

Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 1828, z późn. zm.), • osoby niepełnosprawne. w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511), • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697, z późn. zm.).

Lp. Okres Podstawa Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota Kwota opłacenia wymiaru                  opłaconych składek składek składek składek podlegająca (od dnia w zł i gr składki emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe w zł i gr zwrotowi do dnia)                w zł i gr

2. 2023-02-01 - 2023-02-28 2600,00 zł 195,00 zł 130,00 zł 52,00 zł 13,00 zł 390,00 zł 390,00 zł

Dane osoby, której dotyczy rozliczenie:

Imię i nazwisko: Anna Wiśniewska

PESEL/NIP³⁾: 85020312345

Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawiespółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawospółdzielcze, lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r.o spółdzielniach socjalnych: 2023-02-01 - 2023-12-31

Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: 2023-02-01

Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, • osoby niepełnosprawne, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

²⁾ Niewłaściwe skreślić.

³⁾ Niewłaściwe skreślić.

Lp. Okres Podstawa Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota Kwota opłacenia wymiaru              opłaconych składek składek składek składki emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe składek podlegająca (od dnia w zł i gr                     w zł i gr zwrotowi do dnia)                w zł i gr

3. 2023-03-01 - 2023-03-31 2700,00 zł 202,50 zł 135,00 zł 54,00 zł 13,50 zł 405,00 zł 405,00 zł

Dane osoby, której dotyczy rozliczenie:

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

PESEL/NIP⁴⁾: 90040512345

Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawospółdzielcze, lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r.o spółdzielniach socjalnych: 2023-03-01 - 2023-12-31

Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: 2023-03-01

Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, • osoby niepełnosprawne, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

Lp. Okres Podstawa Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota Kwota opłacenia wymiaru            opłaconych składek składek składek               składek podlegająca         składki emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe (od dnia w zł i gr                 w zł i gr zwrotowi       do dnia)                 w zł i gr

4. 2023-04-01 - 2023-04-30 2800,00 zł 210,00 zł 140,00 zł 56,00 zł 14,00 zł 420,00 zł 420,00 zł

⁴⁾ Niewłaściwe skreślić.

Dane osoby, której dotyczy rozliczenie:

Imię i nazwisko: Maria Nowak

PESEL/NIP⁵⁾: 95060712345

Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawiespółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawospółdzielcze, lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r.o spółdzielniach socjalnych: 2023-04-01 - 2023-12-31

Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: 2023-04-01

Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, • osoby niepełnosprawne, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

⁵⁾ Niewłaściwe skreślić.

III⁶⁾. Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy spółdzielni socjalnej: Nazwa banku: Bank PKO BP, Numer rachunku bankowego: 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

IV. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

V. W załączeniu: zaświadczenie ZUS o niezaleganiu z opłacaniem składek lub informacja o stanie rozliczeń konta płatnika oraz kopie imiennych raportów miesięcznych (ZUS RCA) za osoby objęte wnioskiem.

.......................................................................................................2023-10-26 i podpisy osób reprezentujących spółdzielnię socjalną pieczątka spółdzielni socjalnej

⁶⁾ W przypadku gdy rachunek spółdzielni socjalnej jest prowadzony w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, należy go podać w polu „numer rachunku bankowego”.