Wniosek Zgłoszenie Przyłączenia Mikroinstalacji

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZANIA MIKROINSTALACJI DO SIECI / ZGŁOSZENIE PRZYŁĄCZENIA MIKROINSTALACJI DO SIECI*

Proszę potraktować niniejsze pismo:**

☐ jako zgłoszenie przyłączenia mikroinstalacji do sieci ☐ jako wniosek o określenie warunków przyłączania mikroinstalacji do sieci ☐ jako zgłoszenie przyłączenia mikroinstalacji do sieci, a w przypadku braku spełnienia warunków zgłoszenia – jako wniosek o określenie warunków przyłączania mikroinstalacji do sieci

1. Dane wnioskodawcy/zgłaszającego*

1

Jan Kowalski/Solar Solutions Sp. z o.o.

2

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

3

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

4

555 123 456

2. Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie ☐ – ta sama jak powyżej**

1

Anna Nowak

2

ul. Kwiatowa 7, 10-001 Olsztyn

3

777 987 654

3. Adres korespondencyjny ☐ – taki sam jak powyżej**

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

4. Dane lokalizacji nieruchomości/obiektu/lokalu*, gdzie będzie przyłączona mikroinstalacja ☐ – taki sam jak powyżej**

1

ul. Polna 3, 20-002 Gdańsk

2

działka nr 123/4

3

obręb 001

4

gmina Gdańsk

5

woj. pomorskie

5. Rodzaj źródła:** ☐ hydroenergia ☐ energia wiatru ☐ energia geotermalna ☐ energia promieniowania słonecznego ☐ energia biogazu rolniczego ☐ energia z biogazu ☐ energia biomasy ☐ energia z biopłynów ☐ energia hydrotermalna ☐ inny ……………………………

Typ jednostki wytwórczej/przetwornicy                   Moc                     Liczba (szt.)

Panel fotowoltaiczny SunPower SPR-X21-370-COM     370W                10

Typ jednostki wytwórczej/przetwornicy                   Moc                     Liczba (szt.)

Typ jednostki wytwórczej/przetwornicy                   Moc                     Liczba (szt.)

Łączna moc zainstalowana                 3.7 kW

6. Wniosek/zgłoszenie* dotyczy:** □ przyłączenia mikroinstalacji z wykorzystaniem instalacji projektowanego obiektu1) □ przyłączenia mikroinstalacji do instalacji istniejącego obiektu1) □ przyłączenia mikroinstalacji bezpośrednio do sieci (bez udziału instalacji obiektu1)) □ aktualizacji danych przyłączonej mikroinstalacji □ zwiększenia mocy przyłączeniowej istniejącej instalacji

1) Przez obiekt należy rozumieć odpowiednio nieruchomość, obiekt lub lokal, o których mowa w ust. 4.

Numer licznika lub kod punktu poboru energii (PPE) – numer ten znajduje się m.in. na fakturze rozliczeniowej za energię elektryczną: 1234567890 (dotyczy istniejących obiektów1))

Typ instalacji odbiorcy końcowego:** ☐ jednofazowa ☐ trójfazowa

Przewidywany termin rozpoczęcia poboru/dostarczania energii elektrycznej* (nie wcześniej niż 30 dni od dnia dostarczenia zgłoszenia): 2024-03-15

7. Oświadczam, że: 1) jestem/nie jestem* prosumentem energii odnawialnej; 2) dane przedstawione w niniejszym zgłoszeniu/wniosku* odpowiadają stanowi faktycznemu; 3) posiadam wymagane certyfikaty (świadectwa) zgodności określone w dokumentach, o których mowa w ust. 13 w pkt 3, na zastosowane w mikroinstalacji urządzenia; 4) zastosowane blokady uniemożliwiają współpracę źródła wytwórczego z siecią w przypadku zaniku napięcia z tej sieci (instalacja źródła wytwórczego zostanie automatycznie odłączona od sieci); 5) moduł wytwarzania energii nie został zaklasyfikowany do powstających technologii zgodnie z przepisami tytułu VI rozporządzenia Komisji (UE) 2016/631 z dnia 14 kwietnia 2016 r. ustanawiającego kodeks sieci dotyczący wymo- gów w zakresie przyłączenia jednostek wytwórczych do sieci (Dz. Urz. UE L 112 z 27.04.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „NC RfG”; 6) mikroinstalacja jest wybudowana zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej oraz spełnia wymogi techniczne i eksploatacyjne zawarte w art. 7a ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.); 7) dokonując niniejszego zgłoszenia/składając niniejszy wniosek* działam na podstawie i w granicach aktualnego upo- ważnienia/pełnomocnictwa* do występowania w imieniu wnioskodawcy/zgłaszającego.

8. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam* się z: Instrukcja ruchu i eksploatacji sieci dystrybucyjnej Zasady przyłączania mikroinstalacji (dokument/dokumenty* przedsiębiorstwa energetycznego2))

9. Dodatkowe uwagi wnioskodawcy/zgłaszającego, w szczególności dotyczące okoliczności mogących mieć wpływ na bez- pieczeństwo funkcjonowania mikroinstalacji lub sieci:

10. Energię wytworzoną w mikroinstalacji zamierzam spożytkować na:** □ potrzeby gospodarstwa domowego □ potrzeby związane z działalnością gospodarczą □ inne (np. potrzeby związane z zaopatrzeniem w energię budynków administracji publicznej szkół publicznych, szpitali publicznych lub organizacji pozarządowych)

11. Dodatkowo informuję, że energię elektryczną wytworzoną w mikroinstalacji i wprowadzoną do sieci dystrybucyjnej zamierzam zaoferować (w przypadku gdy składający nie zamierza skorzystać z przeznaczonego dla prosumentów mechani- zmu określonego w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2022 r. poz. 1378, z późn. zm.)):** □ wybranemu sprzedawcy energii elektrycznej: Energa SA (nazwa sprzedawcy) □ sprzedawcy zobowiązanemu: Tauron Sprzedaż Sp. z o.o. (nazwa sprzedawcy) i w związku z tym wyrażam zgodę na przekazywanie danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu/wniosku* ww. sprze- dawcy.

2) Dokumenty dotyczące zasad ruchu i eksploatacji sieci przedsiębiorstwa, na przykład broszura informacyjna.

12. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na rozpatrzenie wniosku w postaci elektronicznej (dotyczy wniosku złożonego w postaci papierowej).

13. Załączniki: 1) schemat instalacji elektrycznej przedstawiający sposób przyłączenia mikroinstalacji; 2) parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci, w tym specyfikacja techniczna/karty katalogowe urządzeń wytwórczych i przekształtnikowych; 3) certyfikat sprzętu spełniający wymagania NC RfG wydany przez upoważniony podmiot certyfikujący albo deklaracja zgodności w zakresie, jaki określono w warunkach i procedurach wykorzystania certyfikatów upublicznionych przez właściwego operatora systemu, lub sprawozdanie z testu zgodności realizowanego w trybie uproszczonym; 4) upoważnienie/pełnomocnictwo* dla osoby lub osób upoważnionych przez wnioskodawcę/zgłaszającego* do wy- stępowania w jego imieniu; 5) umowa na zakup energii elektrycznej sprzedawcy (w przypadku gdy wnioskodawca/zgłaszający* zamierza sprze- dawać energię elektryczną sprzedawcy wybranemu lub sprzedawcy zobowiązanemu); 6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 8d6 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne; 7) oświadczenie instalatora potwierdzające jego kwalifikacje, zgodność wykonanego przyłącza z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej; 8) dodatkowe załączniki wnioskodawcy/zgłaszającego*, w szczególności dotyczące okoliczności mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo funkcjonowania mikroinstalacji lub sieci.

14. Klauzula RODO przedsiębiorstwa energetycznego

Data i podpis wnioskodawcy/zgłaszającego*

Informacje dla wnioskodawcy/zgłaszającego:

1. Podane informacje powinny być kompletne, poprawnie wypełnione, czytelne i nie zawierać błędów. 2. W przypadku konieczności uzupełnienia lub poprawy niniejszego wniosku/zgłoszenia przedsiębiorstwo energetyczne wzywa wnioskodawcę/zgłaszającego w terminie 7 dni do uzupełnienia braków formalnych. 3. Termin na uzupełnienie braków formalnych, o których mowa powyżej, wynosi co najmniej 30 dni. 4. OSD instaluje odpowiedni układ zabezpieczający i urządzenia pomiarowo-rozliczeniowe energii elektrycznej wprowa- dzanej do sieci przez mikroinstalację objętą niniejszym wnioskiem/zgłoszeniem.

Obj aśn ien ia: * Należy skreślić niewłaściwe. ** Należy wstawić znak „x” we właściwe pole. *** Podanie wskazanych danych jest dobrowolne; podane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celów postępowania prowadzonego w ramach wniosku/zgłoszenia.