Wyjaśnienia poszkodowanego w sprawie wypadku

Wyjaśnienia poszkodowanego

Dnia 22.03.2024 r. w Warszawie, ul. Polna 12, zespół powypadkowy w składzie:

                                                               (miejsce składania wyjaśnień)

1) Anna Kowalska – Specjalista BHP,

                        (imię i nazwisko)                                                 (funkcja)

2) Jan Nowak – Kierownik Działu,

                        (imię i nazwisko)                                                 (funkcja)

powołany do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku z dnia 15.03.2024 r., do którego

doszło w Fabryce Mebli "Drewex", Hala Produkcyjna nr 2, podczas obsługi piły taśmowej

                        (nazwa zakładu pracy/wydział/inne miejsce)                                  (proces pracy/czynność)

wysłuchał wyjaśnień poszkodowanego.

Dane poszkodowanego:

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

Stanowisko służbowe: Operator maszyn

Miejsce zatrudnienia: Fabryka Mebli "Drewex"

Poszkodowany wyjaśnił, co następuje:

Obsługiwałem piłę taśmową zgodnie z instrukcją. Nagle poczułem silne szarpnięcie i ból w lewej ręce. Nie wiem, co było przyczyną wypadku.

Przed rozpoczęciem pracy sprawdziłem stan techniczny maszyny. Wszystko wydawało się być w porządku.

Byłem trzeźwy i wypoczęty. Nie odczuwałem żadnego dyskomfortu, który mógłby wpłynąć na moją pracę.

Nikt nie przeszkadzał mi w pracy. W hali panowały normalne warunki.

Jestem przeszkolony w zakresie obsługi piły taśmowej i posiadam odpowiednie uprawnienia.

Regularnie uczestniczę w szkoleniach BHP.

Zawsze stosuję się do zasad bezpieczeństwa.

Nie zauważyłem żadnych nieprawidłowości w działaniu maszyny przed wypadkiem.

Zgłosiłem wypadek swojemu przełożonemu.

Po osobnym przeczytaniu/odczytaniu mi*, jako zgodne z moimi wyjaśnieniami, podpisuję.

25.03.2024

(data i podpis poszkodowanego)

Podpisy członków zespołu powypadkowego:

1) Anna Kowalska

2) Jan Nowak

___________________________________________

* Niepotrzebne skreślić.