Wykaz pracowników do zwrotu wynagrodzenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Załącznik nr 2

WZÓR

Warszawa 2024-10-26

Fabryka Słodyczy "Słodziak"

ul. Cukrowa 12, 00-999 Warszawa

REGON: 123456789 NIP: 9876543210 KRS: 0123456789 TELEFON: (22) 123-45-67

12 3456 7890 0000 9876 5432 1098

WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYCH WYNAGRODZENIE BĘDZIE PODLEGAŁO ZWROTOWI Z FUNDUSZU

GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

na podstawie art. 7a ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi

(Dz. U. z 2024 r. poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” Marszałek Województwa1)

Jan Kowalski

WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYCH WYNAGRODZENIE BĘDZIE PODLEGAŁO ZWROTOWI Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

na podstawie art. 7a ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi

(Dz. U. z 2024 r. poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”

Lp. Imię pracownika Nazwisko pracownika PESEL pracownika2) Adres zamieszkania pracownika Wysokość miesięcznego Termin zwolnienia od Liczba dni/godzin Kwota wynagrodzenia Kwota wnioskowanego Uwagi

wynagrodzenia brutto Wymiar czasu pracy pracy od dnia 2024-10-01 zwolnienia od pracy 5) brutto należnego zwrotu z Funduszu,

pracownika, obliczonego pracownika do dnia 2024-10-15 pracownikowi za czas o której mowa w art. 7a

według zasad korzystania ust. 6 ustawy

obliczania ze zwolnienia, o którym

wynagrodzenia za czas mowa w art. 7a ust. 1

urlopu ustawy

wypoczynkowego3)

1 Anna Nowak 95010212345 ul. Słoneczna 1, 00-123 Warszawa 5000 zł Pełny etat 10 dni 3000 zł 3000 zł - -

1

Suma wynagrodzenia wnioskowanego do zwrotu z Funduszu za wszystkich pracowników

objętych wnioskiem: 3000 zł

Oświadczam, że:

– składki na ubezpieczenia społeczne przekazano w dniu 2024-10-25 (przelewem) na rachunek Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawa , kwota 1000 zł

– składki na ubezpieczenie zdrowotne przekazano w dniu 2024-10-25 (przelewem) na rachunek Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawa , kwota 500 zł

– zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych przekazano na rachunek Urzędu Skarbowego w Warszawa , kwota 800 zł

– należności z tytułu alimentów i innych tytułów wynikających z przepisów prawa przekazano w kwocie 0 zł tytułem brak

Jan Kowalski

(podpis osoby uprawnionej

do zaciągania zobowiązań i dokonywania wydatków

w imieniu pracodawcy)

Objaśnienia:

1) Marszałek Województwa właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności.

2) W przypadku braku nr PESEL należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Obliczona zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8 stycznia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad udzielania urlopu wypoczynkowego, ustalania i wypłacania wynagrodzenia za czas urlopu oraz ekwiwalentu pieniężnego za urlop (Dz. U. poz. 14, z późn. zm.).

4) Wskazać termin, w jakim pracownik korzystał ze zwolnienia od pracy w celu usuwania skutków powodzi.

5) Podać liczbę dni (godzin) zwolnienia od pracy. Zgodnie z art. 7a ust. 1 ustawy pracownikowi będącemu poszkodowanym przysługuje, w okresie wskazanym w przepisach wydanych na podstawie art. 1 ust. 2 ustawy, zwolnienie od pracy, w wymiarze do 20 dni, w celu usuwania skutków powodzi w odniesieniu bezpośrednio do swojego mienia lub mienia osoby spokrewnionej lub niespokrewnionej pozostającej z nim w faktycznym związku, wspólnie zamieszkującej i gospodarującej. W okresie tego zwolnienia od pracy pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia, obliczonego według zasad obowiązujących przy obliczaniu wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego. Zgodnie z art. 7a ust. 3 ustawy zwolnienie od pracy, o którym mowa w art. 7a ust. 1 ustawy, dla pracownika zatrudnionego w niepełnym wymiarze czasu pracy ustala się proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy tego pracownika. Niepełną godzinę zwolnienia od pracy zaokrągla się w górę do pełnej godziny.

6) Należy wpisać sumę z wypełnionych pól w kolumnie 11.