Załącznik do Pełnomocnictwa lub Odwołania Pełnomocnictwa dla Spółki z Wieloosobowym Przedstawicielstwem

PEL-Z

ZAŁĄCZNIKDO      PEŁNOMOCNICTWA                    ODWOŁANIA PEŁNOMOCNICTWA

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten załącznik i dołącz go do formularza Pełnomocnictwa (PEL) lub formularza Odwołania pełnomocnictwa(PEL-O), jeśli spółka ma wieloosobowe przedstawicielstwo. Pamiętaj, że załącznik muszą podpisać wszyscywymienieni przedstawiciele.Ten załącznik jest ważny tylko razem z pełnomocnictwem (PEL) lub odwołaniem pełnomocnictwa (PEL-O).1.  Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2.  Pola wyboru zaznacz znakiem X3.  Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4.  Podaj adres do korespondencji

Informacje o formularzu PEL/ PEL-O, którego dotyczy załącznik

85031201234

Podaj numer PESEL pełnomocnika

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli pełnomocnik nie ma nadanego numeru PESEL

7771234567

Podaj NIP podmiotu, którego dotyczy pełnomocnictwo

2023-10-27

Dane przedstawicieli, którzy          udzielają pełnomocnictwa                   odwołują pełnomocnictwo

Przedstawiciel 1          92051412345

2023-11-15

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

00-001 Warszawa

Polska

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

555444333

Podaj numer TELEFON – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                    Strona 1 z 3

Przedstawiciel 2          88112209876

2024-01-10

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

NOWAK

ul. Słoneczna 7

10-101 Gdańsk

Polska

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

666777888

Podaj numer TELEFON – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

Przedstawiciel 3          90021515678

2024-02-20

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

PIOTR

ZIELIŃSKI

ul. Polna 3

20-202 Kraków

Polska

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

777888999

Podaj numer TELEFON – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                    Strona 2 z 3

Przedstawiciel 4          91030105432

2024-03-15

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

MARIA

WIŚNIEWSKA

ul. Leśna 5

30-303 Wrocław

Polska

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

888999000

Podaj numer TELEFON – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

2023-11-20                                           Podpis przedstawiciela 1

2023-11-20                                           Podpis przedstawiciela 2

2023-11-20                                           Podpis przedstawiciela 3

2023-11-20                                           Podpis przedstawiciela 4

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2023/11/20 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                 Strona 3 z 3