Wzór Certyfikatu Badania Technicznego Pojazdu

Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 15.03.2023

WZÓR CERTYFIKATU POTWIERDZAJĄCEGO SPEŁNIENIE PRZEZ POJAZD SILNIKOWY LUB PRZYCZEPĘ OPOWIEDNICH WYMOGÓW BEZPIECZEŃSTWA LUB WARUNKÓW

(Format A4, standardowy biały papier) A – Wersja w języku polskim

Nr certyfikatu: PL-2024-05-12345

EKMT Certyfikat badania technicznego dla pojazdów silnikowych i przyczep¹

Numer rejestracyjny: WX12345

Numer certyfikatu zgodności: e11*2007/46*0012*00

Marka i typ pojazdu:² Ford Focus

Numer Identyfikacyjny Pojazdu (VIN): WF0XXX1234567890

Typ/numer silnika:³ AODA1234567

Stacja Kontroli Pojazdów "AUTO-TEST" ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

Organ lub jednostka wyznaczona i bezpośrednio nadzorowana przez władze kraju rejestracji pojazdu, dla celów umowy EWG z 20.03.1958 lub skonsolidowanej Rezolucji ECE/TRANS/WP.29/78/Rev.2 16.11.2018 (ECE/TRANS/WP.29/2018/41), z późn. zm., lub dyrektywy 2007/46/WE, z późn. zm., niniejszym zaświadcza, że wyżej wymieniony pojazd jest zgodny z wymaganiami powyższych dokumentów oraz że przynajmniej następujące elementy zostały obowiązkowo sprawdzone:

• układ hamulcowy (w tym urządzenie przeciwblokujące (ABS), kompatybilny z przyczepą i odwrotnie) • kierownica³ i układ kierowniczy • widoczność • światła, reflektory i wyposażenie elektryczne • osie, koła, opony i zawieszenie (w tym odpowiednia głębokość rzeźby bieżnika) • nadwozie z wyposażeniem (w tym tylne i boczne urządzenia zabezpieczające) • inne wyposażenie, w tym:    • trójkąt ostrzegawczy³    • tachograf (obecność i całość plomb)³    • urządzenie ograniczające prędkość jazdy³ • poziom emisji spalin.^{3, 4}

ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa 12.05.2024 Jan Kowalski⁵

Uwaga: Następna kontrola dopuszczająca do ruchu przed:⁶ 12.05.2025

¹ Dotyczy także naczepy.

² Typ przyczepy, jeżeli dotyczy przyczepy.

³ Nie dotyczy przyczepy.

⁴ Zgodnie z Regulaminem ECE R97 02 i z Regulaminem ECE R83 04, z późn. zm.

⁵ Certyfikat może być wypełniony, opieczętowany i podpisany odręcznie lub elektronicznie.

⁶ Certyfikat jest ważny 12 miesięcy po dacie kontroli i najpóźniej przed końcem tego samego miesiąca.

B – wersja w języku angielskim

Certificate No. PL-2024-05-12345

ECMT Certificate of Roadworthiness Test for Motor Vehicles and Trailers¹

Registration Number: WX12345

Certificate of compliance Number: e11*2007/46*0012*00

Vehicle Type and Make:² Ford Focus

Vehicle Identification Number (VIN): WF0XXX1234567890

Engine Type / Number:³ AODA1234567

The

Stacja Kontroli Pojazdów "AUTO-TEST" ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

Body or Establishment designated and directly supervised by the State of Registration for the purpose of UN Agreement of 20.03.1958, or of the UN Consolidated Resolution ECE/TRANS/WP.29/78/Rev.2 as amended in 16.11.2018 (ECE/TRANS/WP.29/2018/41) or as subsequently amended, or of Directive 2007/46/EC or as subsequently amended,

hereby confirms that the said vehicle is in compliance with the provisions of the texts above, including at least the following items to be compulsory checked:

• Braking systems (including antiblocking systems, compatible with the trailer and vice-versa) • Steering wheel³ and steering devices • Visibility • Lamps, reflectors and electrical equipment • Axles, wheels, tyres and suspension (including minimum tread depth of tyres) • Chassis and chassis attachments (including rear and lateral protective devices) • Other equipment, including:    • Warning triangle³    • Tachograph (presence of and integrity of seals)³    • Speed limitation device³ • Exhaust emissions.^{3, 4}

ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa 12.05.2024 Jan Kowalski⁵

Note: Next roadworthiness test required by⁶: 12.05.2025

¹ Semi-trailers included.

² Trailer type, if trailer.

³ Not applicable to trailer.

⁴ Including, according to UN regulation No. R97 and UN regulation No. R83 or as subsequently amended.

⁵ Certificate may be filled in, stamped and signed manually or electronically.

⁶ The Certificate is valid 12 months after the date of the test, and at the latest before the end of this same month.

C – wersja w języku niemieckim

Nr. des Nachweises: PL-2024-05-12345

CEMT-Nachweis der technischen Überwachung für Kraftfahrzeuge und Anhänger¹

Zulassungsnummer: WX12345

Nummer des Nachweises der Übereinstimmung: e11*2007/46*0012*00

Fahrzeugtyp und Marke:² Ford Focus

Fahrzeugidentifizierungsnummer (FIN): WF0XXX1234567890

Motortyp / Nummer:³ AODA1234567

Die

Stacja Kontroli Pojazdów "AUTO-TEST" ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

Behörde oder Einrichtung, die vom Zulassungsstaat im Sinne der UN-ECE Abkommen von 20.03.1958 oder der UN-ECE Resolution ECE/TRANS/WP.29/78/Rev.2 in den Fassung von 16.11.2018 (ECE/TRANS/WP.29/2018/41) oder in einer später geänderten Fassung, oder der Richtlinie 2007/46/EG oder in einer später geänderten Fassung,

bestätigt hiermit, dass das genannte Fahrzeug den Bestimmungen dieser Texte entspricht einschließlich zumindest der folgenden Punkte:

• Bremsanlagen (einschließlich Antiblockiervorrichtung, kompatibel mit dem Anhänger und umgekehrt) • Lenkrad³ und Lenkanlage • Sichtverhältnisse • Leuchten, Rückstrahler und elektrische Anlagen • Achsen, Räder, Reifen und Aufhängungen (einschließlich minimale Reifenprofiltiefe) • Fahrgestell und am Fahrgestell befestigte Teile (einschließlich hinterer Unterfahrschutz und seitliche Schutzvorrichtungen) • Sonstige Ausstattung einschließlich:    • Warndreieck³    • Kontrollgerät (Vorhandensein und Unversehrtheit der Siegel)³    • Geschwindigkeitsbegrenzungseinrichtung³ • Abgasemissionen.^{3, 4}

ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa 12.05.2024 Jan Kowalski⁵

Hinweis: Nächste technische Überwachung erforderlich vor:⁶ 12.05.2025

¹ Einschließlich Sattelanhänger.

² Anhängertype, wenn Anhänger.

³ Für Anhänger nicht anwendbar.

⁴ Einschließlich gemäß UN Regelung Nr. R97 und UN Regelung Nr. R83 oder in einer später geänderten Fassung.

⁵ Die Nachweisblätter können sowohl manuell als auch in elektronischer Form erstellt ausgefüllt sowie mit Stempelaufdruck und Unterschrift versehen werden.

⁶ Das Zertifikat ist 12 Monate nach dem Datum des Tests und spätestens vor dem Ende dieses gleichen Monats gültig.