Wzór Zaświadczenia o Statusie Osoby Bezrobotnej lub Poszukującej Pracy

Załączniki do rozporządzenia

Ministra Rodziny i Polityki Społecznej

z dnia 15 marca 2023 r. (Dz. U. poz. 555)

Załącznik nr 1

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

powiatowego urzędu pracy potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną

posiada status osoby bezrobotnej, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 lub 5 ustawy z dnia

20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 690,

z późn. zm.), albo poszukującej pracy, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 22 tej ustawy

Pieczęć Powiatowego Urzędu Pracy wydającego zaświadczenie:                                              Data: 24.05.2024

Powiatowy Urząd Pracy zaświadcza, że Jan Kowalski:

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

90010112345

posiada status osoby:

1) bezrobotnej, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 lub 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.

   o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 2), albo

2) poszukującej pracy, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 22 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.

   o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, bez zatrudnienia:

     – w wieku do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia2) lub

     – niewykonującej innej pracy zarobkowej, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia

       20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy2)

Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis      Podpis Dyrektora

spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego.                        Powiatowego Urzędu Pracy

                                             lub osoby upoważnionej:

1)

   W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać data urodzenia, seria

   i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument.

2)

   Niepotrzebne skreślić.