Wzór zaświadczenia o zdaniu egzaminu kwalifikacyjnego

Załącznik nr 8

WZÓR ZAŚWIADCZENIA

POTWIERDZAJĄCEGO ZDANIE EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO

Warszawa

15.03.2024

DYREKTOR

Transportowy Instytut Badawczy

ZAŚWIADCZENIE NR 123/2024

potwierdzające zdanie egzaminu kwalifikacyjnego

Jan Kowalski numer 98071205678

urodzony(na) dnia 12.07.1998 w Krakowie

zdał(a) egzamin kwalifikacyjny w zakresie uprawniającym go(ją) jako diagnostę do wykonywania**):

1) okresowych badań technicznych pojazdów, w tym także pojazdu zabytkowego, taksówki, pojazdu

uprzywilejowanego oraz pojazdu przeznaczonego do nauki jazdy, pojazdu do przeprowadzania

egzaminu państwowego, dodatkowych badań technicznych pojazdów skierowanych przez starostę w

celu ustalenia danych niezbędnych do jego rejestracji;

2) badań technicznych autobusu, którego dopuszczalna prędkość na autostradzie i drodze ekspresowej

wynosi 100 km/h;

3) badań technicznych pojazdów przeznaczonych do przewozu towarów niebezpiecznych;

4) badań technicznych pojazdów przystosowanych do zasilania gazem;

5) badań technicznych pojazdów: zarejestrowanych po raz pierwszy za granicą, skierowanych przez organ

kontroli ruchu drogowego lub starostę, o ile wymagają specjalistycznego badania, oraz pojazdów, w

których dokonano zmian konstrukcyjnych lub wymiany elementów powodujących zmianę danych w

dowodzie rejestracyjnym.

..........................................

(podpis, pieczątka)

________

*) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL należy wpisać numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument.

**) Należy wpisać tylko właściwe rodzaje badań.