Zaświadczenie dotyczące okresów zaliczanych przy przyznawaniu świadczeń dla bezrobotnych

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGOPRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 301 (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OKRESÓW ZALICZANYCH PRZY PRZYZNAWANIU ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH

Rozp. 1408/71: art. 67; art. 68; art. 71.1.a.ii; art. 71.1.b.iiRozp. 574/72: art. 80; art. 81; art.84.2

Zaświadczenie wystawia właściwa instytucja ds. bezrobocia lub instytucja wyznaczona przez właściwe władze państwa,w którym osoba bezrobotna była wcześniej ubezpieczona. Zaświadczenie należy wręczyć osobie zainteresowanejlub przesłać do właściwej instytucji.

1 Pracownik

1.1. Nazwisko (1a) Kowalski

1.2. Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b) Data urodzenia Jan Jan Nowak 24.03.1987

1.3. Miejsce urodzenia (2) Obywatelstwo D.N.I. (3) Warszawa Polska 87032412345

1.4. Adres pracownika w państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie (4) (14) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Polska

1.5. Nr identyfikacyjny (4) (5) 87032412345

1.6. Fundusz Związkowy/Fundusz Pracy (6) Zakład Ubezpieczeń Społecznych

2 Osoba ubezpieczona wskazana powyżej przebyła następujące okresy w ciągu

2.1 roku (7) dwóch lat (7) trzech lat (7) ponad trzech lat (7) czterech lat (7) poprzedzających ustanie ostatniego zatrudnienia

3 Okresy ubezpieczenia związane z płatnym zatrudnieniem oraz okresy traktowane jako okresy ubezpieczenia (8)

3.1 Okresy ubezpieczenia od 01.01.2020 do 31.12.2022

3.2 Okresy traktowane jako od 01.03.2018 do 30.04.2018 okresy ubezpieczenia Powód traktowania jako okresy ubezpieczenia (9) urlop macierzyński

4 Okresy zatrudnienia i okresy traktowane jako okresy zatrudnienia (8) (8a)

4.1 Okresy zatrudnienia od 01.01.2020 do 31.12.2022 Programista

4.2 Okresy traktowane jako od 15.05.2019 do 30.06.2019 okresy ubezpieczenia Powód traktowania jako okresy ubezpieczenia (9) staż

5 Informacje dotyczące ostatniego zatrudnienia (art. 68 ust. 1 zdanie drugie)

Dziedzina działalności Charakter wykonywanej pracy (11) Przybliżone wynagrodzenie za okres (np. „programowanie”, a nie rozliczeniowy (15)IT tworzenie oprogramowania 5000 PLN

5.1 Powód rozwiązania stosunku pracy zwolnienie (11a) rezygnacja wygaśnięcie rozwiązanie umowy za umowy porozumieniem stron inne redukcja etatów

6 Osoba zainteresowana

6.1 pobierała lub nadal pobiera wynagrodzenie po rozwiązaniu stosunku pracy przez okres do 31.01.2023

6.2 pobierała lub nadal pobiera po zakończeniu pracy odszkodowanie lub podobne należności w kwocie 2000 PLN

6.3 pobierała lub nadal pobiera ekwiwalent pieniężny z tytułu niewykorzystanego urlopu w wysokości 1500 PLN za 15 dni (12)

6.4 zrzekła się następujących praw przysługujących na mocy umowy o pracę (13) Brak Powód Brak

6.5 pobiera inne świadczenia Brak

7 Od podjęcia ostatniego zatrudnienia wymienionego w punkcie 5 osoba zainteresowana pobierała świadczenia dla bezrobotnych od 01.02.2023 do 30.04.2023

8 Osoba zainteresowana jest uprawniona do świadczeń na mocy art. 69 rozporządzenia 1408/71 (zaświadczenie E 303 od 01.05.2023 do 31.07.2023 sporządzone dnia 20.04.2023)

9 Osoba zainteresowana nie jest uprawniona do świadczeń na mocy art. 69 rozporządzenia 1408/71

9.1 ponieważ ustawodawstwo stosowane przez instytucję wydającą to zaświadczenie nie przewiduje takiego uprawnienia

9.2 ponieważ dana osoba nie pozostawała w dyspozycji urzędu pracy w państwie właściwym przez okres czterech tygodni od dnia, w którym stała się bezrobotna i osoba ta nie ma prawa opuścić państwa przed końcem tego okresu

10 Osoba zainteresowana nie jest uprawniona do świadczeń na mocy art. 71.1.a.i lub art. 71.1.b.i rozporządzenia 1408/71 od instytucji, która wydała to zaświadczenie

10a Osoba zainteresowana nie jest uprawniona do świadczeń ze szwajcarskiego ubezpieczenia dla bezrobotnych zgodnie z punktem I.I protokołu do załącznika II do Porozumienia WE/Szwajcaria w sprawie swobodnego przepływu osób

11 Instytucja wydająca zaświadczenie

11.1 Nazwa Powiatowy Urząd Pracy w Warszawie

11.2 Adres (14) ul. Marszałkowska 1, 00-002 WarszawaPolska

11.3 Pieczęć

11.4 Data 15.05.202311.5 PodpisAnna Nowak