Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH KJK/223/2024 (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SUMOWANIA OKRESÓW UBEZPIECZENIA, ZATRUDNIENIA LUB PRACY NA WŁASNY RACHU-

NEK LUB DOTYCZĄCE NASTĘPUJĄCEGO PO SOBIE ZATRUDNIENIA W KILKU PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH W

OKRESACH MIĘDZY TERMINAMI, W KTÓRYCH WYPŁATY SĄ NALEŻNE ZGODNIE Z USTAWODAWSTWEM TYCH PAŃSTW

Rozp. 1408/71: art. 12; art. 72

Rozp. 574/72: art. 10a; art. 85.2 i 3

Niniejsze zaświadczenie powinno być wydane osobie ubezpieczonej na jej prośbę. W razie potrzeby właściwa instytucja powinna wystąpić z wnioskiem o jego wydanie do instytucji, w której osoba ubezpieczona była ostatnio zarejestrowana

A. Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której zarejestrowana jest osoba ubezpieczona.

1. Osoba zatrudniona Osoba pracująca na własny rachunek Osoba bezrobotna 1a

1.1. Nazwisko ( )

Kowalski

1.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) Miejsce urodzenia (2)

Jan Anna Nowak Warszawa

1.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

12.03.1985 Mężczyzna Polska 98031201234

1.4. Stan cywilny kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa rozwiedziony/rozwiedziona w separacji konkubent/konkubina (4) (5)

żonaty/zamężna

1.5. Adres (6) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

2. Osoba, która powinna otrzymywać świadczenia rodzinne

2.1. Nazwisko (1a)

Kowalska

2.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) Miejsce urodzenia (2)

Anna Anna Wiśniewska Kraków

2.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

05.07.1987 Kobieta Polska 87070554321

2.4. Adres (6) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

3. Okres, którego dotyczy wniosek o informacje

3.1. Od 01.01.2023 do 31.12.2023

3.2. Nazwa i adres pracodawcy (7) Firma ABC sp. z o.o. ul. Polna 1, 30-001 Kraków

3.3. Charakter pracy wykonywanej na własny rachunek (7) Programista

4. Instytucja, w której osoba ubezpieczona była ostatnio zarejestrowana jako osoba zatrudniona albo jako osoba pracująca na własny rachunek

4.1. Nazwa ZUS

4.2. Adres (6) ul. Długa 23, 80-001 Gdańsk

5. Instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny

5.1. Nazwa ZUS

5.2. Adres (6) ul. Słoneczna 5, 20-001 Lublin

6. Instytucja, w której osoba ubezpieczona jest obecnie zarejestrowana

6.1. Nazwa ZUS

6.2. Adres (6) ul. Krótka 7, 10-001 Wrocław

6.3. Sygnatura akt: ABC/123/2024

6.4. Pieczęć

6.5. Data

15.02.2024

6.6. Podpis

Jan Kowalski

B. Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której dana osoba była poprzednio zarejestrowana.

7.

7.1. Zaświadczamy, że osoba ubezpieczona wymieniona w punkcie 1 była ubezpieczona od 01.01.2022 do 31.12.2022 (8) Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne

7.2. w (9) Polska

7.3. Osoba ta jest uprawniona nie jest uprawniona do świadczeń rodzinnych

jest uprawniona

7.4. Świadczenia rodzinne były wypłacane tej osobie od 01.01.2022 do 31.12.2022

7.5. Członkowie rodziny, za których wypłacane były świadczenia rodzinne

7.5.1. Nazwisko Imię (imiona) Data urodzenia Kwota miesięczna

Kowalska Anna 05.07.1987 500 zł

Kowalski Adam 10.10.2010 200 zł

Kowalski Ewa 20.05.2015 200 zł

Kowalski Piotr 01.01.2020 200 zł

7.5.2. Czy kwoty podlegają wyrównaniu? Nie

8. Instytucja, w której osoba ubezpieczona była ostatnio zarejestrowana jako osoba zatrudniona albo jako osoba pracująca na własny rachunek

8.1. Nazwa KRUS

8.2. Adres (6) ul. Wiejska 1, 00-001 Warszawa

8.3. Pieczęć

8.4. Data

16.02.2024

8.5. Podpis

Anna Kowalska

9. Uwagi: Brak uwag