Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia zatrudnienia lub zamieszkania

E 104 (1)

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGOPRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SUMOWANIA OKRESÓW UBEZPIECZENIA, ZATRUDNIENIA LUB ZAMIESZKANIA

Choroba – macierzyństwo – śmierć (zasiłek) – inwalidztwo

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 9 ust. 2; art. 18 ust. 1; art. 38 ust .1; art. 64Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 6 ust. 2; art. 16; art. 39 ust. 1 i 2; art. 79

Właściwa instytucja powinna wypełnić część A formularza i przesłać dwa egzemplarze do instytucji państwa członkowskiego, którego ustawodawstwu ostatnio podlegała zainteresowana osoba. Ostatnia z wymienionych instytucji powinna wypełnić część B i odesłać formularz instytucji, od której go otrzymała. Jeżeli formularz jest wydawany na wniosek zainteresowanej osoby, instytucja wystawiająca formularz powinna wypełnić części A.2 oraz B i wydać go lub przesłać osobie zainteresowanej.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z 3 stron, z których żadna nie może zostać pominięta.

Część A

1. Instytucja, do której adresowany jest formularz

1.1 Nazwa: .......................................................................................................................................................................................................Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: .................................................................................................................................................................PL1234567890

1.3 Adres: .........................................................................................................................................................................................................ul. Nowogrodzka 59, 00-695 Warszawa

....................................................................................................................................................................................................................Polska

2. Osoba ubezpieczona

2.1 Nazwisko(-a) (2): Kowalski

2.2 Imię (imiona) (3): Data urodzenia: Jan 15.03.1982

2.3 Poprzednie imiona i nazwiska: Jan Nowak

2.4 Osobisty numer identyfikacyjny: 98031501234

2.5 Od dnia wymienionego w punkcie 3.1 osoba ubezpieczona pracowała jako: □ pracownik najemny □ osoba prowadząca działalność na własny rachunek w ( ) Polska 4

2.6 □ Nazwa ostatniego pracodawcy □ Ostatnio prowadzona działalność na własny rachunek Firma "ABC" Sp. z o.o.

Adres: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

2.7 □ Poprzedni pracodawcy: □ Poprzednio prowadzone działalności na własny rachunek: Firma "XYZ" ul. Polna 2, 00-002 Warszawa Firma "DEF"

3. W celu rozpatrzenia wniosku złożonego przez wymienioną powyżej osobę ubezpieczoną, proszę wskazać przebyte przez tę osobę okresy ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania

3.1 od dnia 01.01.2020

3.2 na mocy ustawodawstwa Waszego państwa, uprawniające do świadczeń z tytułu: □ choroby i macierzyństwa ( ) 5 □ śmierci (świadczenie) □ inwalidztwa ( ) 6

4. Instytucja właściwa

4.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

4.2 Numer identyfikacyjny instytucji: PL9876543210

4.3 Adres: ul. Marszałkowska 100, 00-003 Warszawa

4.4 Pieczęć 4.5 Data: 20.03.2023 4.6 Podpis

[PODPIS]

Część B

5. Osoba wskazana w punkcie 2

5.1 □ była ubezpieczona na wypadek choroby-macierzyństwa od daty podanej w punkcie 3.1 (7)

5.2 □ przebyła od dnia 01.01.2021

6. następujące okresy ubezpieczenia lub zatrudnienia uprawniające do następujących świadczeń: (5)

6.1 od 01.01.2020 do 31.12.2020 (8) z tytułu (9) choroba □( 10 )

6.2 od 01.01.2021 do 31.12.2021 (8) z tytułu ( ) macierzyństwo □ ( 10 )

6.3 od 01.01.2022 do 31.12.2022 ( ) 8 z tytułu ( ) choroba □ ( 10 )

6.4 od 01.01.2023 do 20.03.2023 (8) z tytułu ( ) choroba □ ( 10 )

6.5 od 01.04.2020 do 30.04.2020 ( ) 8 z tytułu ( ) macierzyństwo □ ( 10 )

6.6 od 01.05.2020 do 31.05.2020 (8) z tytułu ( ) choroba □ ( 10 )

6.7 od 01.06.2020 do 30.06.2020 ( ) 8 z tytułu ( ) choroba □ ( 10 )

6.8 od 01.07.2020 do 31.07.2020 (8) z tytułu ( ) choroba □ ( 10 )

6.9 od 01.08.2020 do 31.08.2020 ( ) 8 z tytułu ( ) choroba □ ( 10 )

6.10 od 01.09.2020 do 30.09.2020 ( ) 8 z tytułu ( ) choroba □ ( 10 )

7. następujące okresy zamieszkania:

7.1 od 01.01.2018 do 31.12.2019 (8) z tytułu (9) pobyt stały □( 10 )

7.2 od 01.01.2017 do 31.12.2017 ( ) 8 z tytułu ( ) pobyt stały □ ( 10 )

7.3 od 01.01.2016 do 31.12.2015 (8) z tytułu ( ) pobyt stały □ ( 10 )

7.4 od 01.01.2015 do 31.12.2014 ( ) 8 z tytułu ( ) pobyt stały □ ( 10 )

7.5 od 01.01.2014 do 31.12.2013 (8) z tytułu ( ) pobyt stały □ ( 10 )

7.6 od 01.01.2013 do 31.12.2012 ( ) 8 z tytułu ( ) pobyt stały □ ( 10 )

7.7 od 01.01.2012 do 31.12.2011 (8) z tytułu ( ) pobyt stały □ ( 10 )

7.8 od 01.01.2011 do 31.12.2010 ( ) 8 z tytułu ( ) pobyt stały □ ( 10 )