Zaświadczenie dotyczące ustawodawstwa właściwego

KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.

(1)

ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO                                                                                                                      E 101      PL

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE USTAWODAWSTWA WŁAŚCIWEGO

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 13 ust. 2 lit. d); art. 14 ust. 1 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. a); art. 14 ust. 2 lit. b); art. 14a ust. 1 lit. a), ust. 2 i 4;art. 14b ust. 1, 2 i 4; art. 14c lit. a); art. 14e; art. 17

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 11 ust. 1; art. 11a ust. 1; art. 12a ust. 2 lit. a); ust. 5 lit. c) i ust. 7 lit. a); art. 12b

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.Formularz składa się z 4 stron, z których żadnej nie wolno pominąć.

1. 6 Pracownik najemny                                                       6 Osoba prowadząca działalność na własny rachunek

1.1 Nazwisko(-a) (2): Kowalski

1.2 Imię (imiona) (3): Jan

1.3 Poprzednio używane imiona i nazwiska: Stefan Nowak

1.4 Data urodzenia:                               Obywatelstwo:

24.05.1987 Polska

1.5 Adres stałego zamieszkania

Ulica: Polna Nr: 12 Skr. pocztowa: -

Miasto: Warszawa Kod pocztowy: 00-123 Państwo: Polska

1.6 Osobisty numer identyfikacyjny (4): 87052412345

2. 6 Pracodawca                                                          6 Działalność na własny rachunek

2.1 Nazwa pracodawcy lub firmy:

Firma Sp. z o.o.

2.2 Numer identyfikacyjny (5): 1234567890 1234567890123 0000000000

2.3 Pracodawca jest agencją pośrednictwa pracy                  Tak 6            Nie 6

2.4 Stały adres

Telefon: 123456789 Faks: - E-mail: [email protected]

Ulica: Kwiatowa Nr: 1 Skr. pocztowa: -

Miasto: Kraków Kod pocztowy: 30-001 Państwo: Polska

3. Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona

3.1 6 jest zatrudniona przez wyżej wymienionego pracodawcę od 01.01.2020

6 prowadzi działalność na własny rachunek od

w Polska

3.2 6 jest oddelegowana lub będzie prowadzić działalność na własny rachunek przez okres, który będzie trwać prawdopodobnie

od 01.06.2023 do 31.12.2023

3.3 6 do firm (firmy) wymienionej(-ych) poniżej                              6 na statek wymieniony poniżej

Oddział w Niemczech

3.4 Nazwa(-y) pracodawcy(-ów) lub firmy (firm) lub statku(-ów)

Firma Niemcy GmbH

3.5 Adres(-y)

Ulica: Hauptstrasse Nr: 10 Skr. pocztowa: -

Miasto: Berlin Kod pocztowy: 10117 Państwo: Niemcy

Ulica: Nr: Skr. pocztowa:

Miasto: Kod pocztowy: Państwo:

3.6 Numer identyfikacyjny (5): 1234567890 1234567890123 0000000000

1

E 101

4. Kto wypłaca wynagrodzenie oraz opłaca składki na ubezpieczenie oddelegowanego pracownika najemnego?

4.1 Pracodawca wymieniony w punkcie 2         6

4.2 Firma wymieniona w punkcie 3.4            6

4.3 Inne                         6 jeśli tak, proszę podać nazwę

-

Adres

Ulica: Nr: Skr. pocztowa:

Miasto: Kod pocztowy: Państwo:

5. Osoba ubezpieczona nadal podlega                                    (1) ustawodawstwu państwa:

5.1 zgodnie z art. 6 13 ust. 2 lit. d) 6 14 ust. 1 lit. a)       6 14 ust. 2 lit. a)        6 14 ust. 2 lit. b)        6 14a ust. 1 lit. a)       6 14a ust. 2      6 14a ust. 4 6 14b ust. 1          6 14b ust. 2          6 14b ust. 4          6 14c lit. a)          6 14e             6 17 rozporządzenia (EWG) nr 1408/71

5.2 6 od 01.06.2023 do 31.12.2023

5.3 6 przez okres prowadzenia działalności (patrz: pismo władzy właściwej lub wyznaczonego organu w państwie zatrudnienia, które uprawnia osobę ubezpieczoną do dalszego podlegania ustawodawstwu państwa wysyłającego

z dnia 20.05.2023 znak pisma ZUS/1234/2023 )

6. Instytucja właściwa, której ustawodawstwo stosuje się

6.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

6.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 9876543210 9876543210123 1111111111

6.3 Adres: Warszawa

Telefon: 987654321 Faks: - E-mail: [email protected]

Ulica: Nowa Nr: 15 Skr. pocztowa: -

Miasto: Warszawa Kod pocztowy: 00-234 Państwo: Polska

6.4 Pieczęć                                                            6.5 Data:

24.05.2023

6.6 Podpis:

Anna Kowalska

2

E 101

POUCZENIE

Wyznaczona instytucja Warszawa powinna wypełnić formularz na wniosek Jan lubJan i zwrócić go zainteresowanej osobie. Jeśli Jan jest oddelegowany do Berlin, instytucja powinna również wysłać jeden egzemplarz formularza do: w Niemcy, w przypadku Jan do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH), Berlin; w przypadku Jan do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH), Berlin; w przypadku Jan Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH),Berlin; lub w przypadku Jan, do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH); w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH); w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH), Berlin; we Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH),Berlin; w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH),Berlin; w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH), Berlin; w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH); w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH), Berlin; w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH),Berlin; w Berlin do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH), Berlin.

Informacje dla osoby ubezpieczonej

Przed wyjazdem z Polska proszę zaopatrzyć się w dokumentupoważniający do otrzymania niezbędnych świadczeń rzeczowych (np. Karta EKUZ) w Niemcy. Jeżeli będzie Jan w Berlin proszę zwrócić się do swojej Firma Sp. z o.o.o formularz E 106 i złożyć go jak najszybciej do właściwej AOK w miejscu, w którym jest Jan. Jeżeliprzebywa Jan w Berlin, proszę zwrócić się do swojej Firma Sp. z o.o.o wydanie Karta EKUZ. Karta EKUZ należy okazać AOK, jeśli korzysta Jan zeświadczeń rzeczowych podczas pobytu.

Informacje dla pracodawców

Warszawa, które otrzyma wniosek o zastosowanie wymienionych art. 14 ust. 1, art. 14b ust. 1 lub art. 17 rozporządzenia (EWG) nr 1408/71,powinno poinformować odpowiednio Jan i Jan o warunkach, na jakich Jan może nadal podlegaćustawodawstwu tego państwa.Jan zostanie poinformowany o możliwości przeprowadzania kontroli przez cały okres oddelegowania w celu ustalenia, czy okres oddelegowania nie zakończył się. Kontrole te mogą dotyczyć w szczególności Jan oraz Jan. Ponadto Jan ma obowiązek informować ZUS w Warszawa o wszelkich zmianach, które wystąpiły w okresie oddelegowania,w szczególności:— czy Jan lub Jan doszło do skutku,— czy okres oddelegowania został przerwany, chyba że Jan ma charak-   ter wyłącznie tymczasowy,— czy Jan został przeniesiony przez Firma Sp. z o.o. do innego Firma Niemcy GmbH w Berlin.W dwóch pierwszych przypadkach Jan zwraca niniejszy formularz ZUS Warszawa.

Informacje dla instytucji miejsca pobytu

Jeżeli Jan odpowiedni dokument (Karta EKUZ lub formularz E 106), AOKw Berlin zapewni jej tymczasowo świadczenia w razie choroby lub macierzyństwa. Jeżeli w takiej sytuacji AOK tawymaga formularza E 123, powinna wystąpić o niego jak najszybciej:w Niemcy, dla Jan w przypadku Jan, do Firma Niemcy GmbH (Firma Niemcy GmbH), Berlin, a w razie Jan do Firma wskazanego przez Jan;w Berlin do Firma, w którym Jan jest ubezpieczona;w Berlin do Firma (Firma), Berlin;w Berlin do właściwej AOK (AOK);w Berlin do Firma (Firma), Berlin;w Berlin do Firma (Firma);w Berlin do Firma (Firma), Berlin 2;we Berlin do właściwego biura regionalnego AOK (AOK);na Berlin do Firma (Firma), Berlin;na Berlin do Firma (Firma);w Berlin do Firma (Firma);     † †h a”, Berlin, Berlin Berlin 01;na Berlin do „Dívíżjoni tas-Sahw Berlin do właściwej AOK;w Berlin do właściwej AOK;w Berlin do wojewódzkiego oddziału NFZ;w Berlin do Firma (Firma), Berlin;na Berlin do Firma, w którym ubezpieczona jest Jan, lub do Firma,Berlin;w Berlin do Firma (Firma), Berlin 28, 00120 Berlin;

3

E 101

w Berlin do Firma (Firma);we wszystkich innych Berlin do właściwej AOK;w Berlin do Firma (Firma), Berlin;w Berlin do Firma (Firma), Berlin;w Berlin do Firma (Firma), Berlin;w Berlin, dla Jan, do Firma, w którym ubezpieczony jest Jan; dla Jan do Firma, w której ubezpieczona jest Jan.Jeżeli Jan jest objęty Polska systemem zabezpieczenia społecznego, AOK właściwą do rozpatrzenia uprawnień do świadczeń jest jego ZUS, która może być inna niż wymieniona w formularzu E 101. W razie potrzeby należy zwrócić się o Karta EKUZ lub o formularz E 123 do ZUS Jan.Jeżeli Jan jest objęta Polska lub Polska systemem zabezpieczenia społecznego, zawsze trzebabędzie uzyskać formularz E 123.Jeśli Jan objęty Polska systemem zabezpieczenia społecznego ulegnie chorobie lub macierzyństwu, Janmusi zawsze stosownie powiadomić ZUS.

UWAGI

(1) Symbol PL, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: PL

(2) Proszę podać wszystkie nazwiska w kolejności określonej przez stan cywilny.

(3) Proszę podać wszystkie imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.

(4) W przypadku obywateli podlegających ustawodawstwu Polska proszę podać PESEL. Dla potrzeb instytucji Polska proszę podać, w przypadku mężczyzn, PESEL lub, w przypadku kobiet PESEL PESEL. W przypadku obywateli podlegających ustawodawstwu Polska proszę podać numeryPESEL i NIP lub w przypadku ich braku serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Dla potrzeb instytucji Polska proszę podać PESEL jeżeli ma zastosowanie.

(5) Proszę podać jak najwięcej informacji, aby ułatwić identyfikację pracodawcy lub firmy. W przypadku statku, proszę podać jego nazwę i numer rejestracyjny. Polska: w przypadku pracodawców proszę podać NIP (REGON) oraz, w przypadku firm, NIP. Polska: proszę podać NIP (REGON). Polska: proszę podać numer NIP. Polska: proszę podać NIP. Polska: proszę podać numer NIP (REGON). Polska: proszę podać numer NIP. Polska: proszę podać NIP, o ile to możliwe. Polska: proszę podać NIP mężczyzny, a dla kobiety NIP (REGON). Polska: proszę podać NIP mężczyzny lub, dla kobiety NIP. Polska: proszę podać numer NIP, jeżeli taki istnieje, lub numery NIP i REGON.                   ˇ O). Polska: proszę podać NIP (REGON). Polska : proszę podać NIP mężczyzny lub kobiety. W przypadku osób podlegających Polska ustawodawstwu w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego, proszę podać nazwę właściwej NFZ. Polska: proszę podać NIP firmy.

4