Zaświadczenie o członkach rodziny osoby bezrobotnej

Prawo

praca

Kategoria

zaświadczenie

Klucze

członkowie rodziny, dochody, dodatki rodzinne, formularz, formularz drukowany, identyfikacja, instytucja wydająca, naliczanie świadczeń, oświadczenie, ważność, zaświadczenie, zjednoczone królestwo

Zaświadczenie o członkach rodziny osoby bezrobotnej jest dokumentem potwierdzającym skład domowników osoby będącej w sytuacji bezrobocia. Wskazuje ono na osoby, które są członkami rodziny bezrobotnego oraz ich stopień pokrewieństwa. Dokument ten może być wymagany do celów związanych z ubieganiem się o różnego rodzaju świadczenia, wsparcie socjalne czy ulgi podatkowe.

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 302 (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY OSOBY BEZROBOTNEJ, KTÓRZY MUSZĄ BYĆ UWZGLĘDNIENI

PRZY NALICZANIU ŚWIADCZEŃ

Rozp. 1408/71: art. 68.2

Rozp. 574/72: art. 82

Zaświadczenie wystawia wyznaczona instytucja w państwie zamieszkania członków rodziny.

Zaświadczenie należy wręczyć osobie bezrobotnej lub przesłać do właściwej instytucji.

1 Osoba bezrobotna

1.1. Nazwisko (1a)

Kowalski

1.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b) Data urodzenia

Jan Anna Nowak 12.03.1980

1.3. Miejsce urodzenia (2) Obywatelstwo D.N.I. (3)

Warszawa Polska 1234567890

1.4. Nr identyfikacyjny (4) (5) PL12345

1.5. Fundusz Związkowy / Fundusz Pracy (6) Zakład Ubezpieczeń Społecznych

2 Członkowie rodziny

Nr Stopień

Nazwisko (1a) Imię (imiona) Data urodzenia Miejsce zamieszkania

kolejny pokrewieństwa

1 Kowalska Anna 20.05.1982 Warszawa

Kowalski Jan 10.10.2008 Warszawa

2 Nowak Maria 05.07.1955 Kraków

Nowak Piotr 15.12.1950 Kraków

3 Wiśniewski Adam 22.09.1995 Gdańsk

Wiśniewska Ewa 01.06.1998 Gdańsk

4 Kowalczyk Tomasz 18.03.2000 Poznań

Kowalczyk Katarzyna 03.08.2002 Poznań

5 Kamiński Marek 25.01.1975 Wrocław

Kamińska Agnieszka 30.04.1977 Wrocław

6 Zieliński Wojciech 07.11.1968 Łódź

Zielińska Justyna 14.02.1970 Łódź

7 Szymański Krzysztof 19.09.1988 Katowice

Szymańska Magdalena 08.05.1991 Katowice

8 Jankowski Grzegorz 21.07.1962 Szczecin

Jankowska Barbara 11.12.1965 Szczecin

3 O ile dotyczy, dochód członków rodziny (charakter, miesięczna wysokość, w tym świadczenia społeczne)

Nr (7) Członkowie rodziny Charakter dochodu Wysokość dochodu

1 Kowalska Anna Kowalski Jan

2 Nowak Maria Nowak Piotr

3 Wiśniewski Adam Wiśniewska Ewa

4 Do chwili utraty pracy osoba bezrobotna utrzymywała członków rodziny wymienionych pod kolejnymi numerami 1, 2

4.1 Członek rodziny wymieniony pod numerem 3 nie jest w stanie zarabiać na swoje utrzymanie z powodu

niepełnosprawności fizycznej lub umysłowej (8).

4.2 Dodatki rodzinne na członków rodziny wymienionych pod kolejnymi numerami

1

były wypłacane innej osobie w tym samym czasie, co świadczenia dla bezrobotnych za okres

od 01.01.2022 do 31.12.2022

4.3 Informacje wymagane tylko przez instytucje brytyjskie i fińskie: z wyjątkiem zatrudnienia w Zjednoczonym Królestwie i Finlandii, osoba bezrobotna oraz jej/jego małżonek/małżonka:

mieszkali pod jednym dachem nie mieszkali pod jednym dachem

4.4 Zaświadczenie jest ważne przez 12 miesięcy od daty wydania

5 Instytucja wydająca zaświadczenie

5.1 Nazwa Urząd Pracy w Warszawie

5.2 Adres (9) ul. Marszałkowska 140, 00-061 Warszawa

Polska

5.3 Pieczęć

5.4 Data 20.10.2023

5.5 Podpis

Anna Nowak

6 Oświadczenie osoby bezrobotnej (10)

6.1 Osoba bezrobotna wymieniona w punkcie 1 oświadcza, że członkowie jej rodziny wymienieni pod kolejnymi numerami 1, 2 w punkcie 2 są nie są

brani pod uwagę podczas naliczania świadczeń dla bezrobotnych należnych innej osobie na mocy ustawodawstwa Zjednoczonego Królestwa

6.2 Data 20.10.2023

6.3 Podpis osoby bezrobotnej

Jan Kowalski

Podsumowując, zaświadczenie o członkach rodziny osoby bezrobotnej stanowi ważny dokument potwierdzający skład domowników osoby znajdującej się w sytuacji bezrobocia. Informuje on o członkach rodziny oraz ich pokrewieństwie. Jest to istotny dokument, który może być wymagany w procesie wnioskowania o świadczenia społeczne, wsparcie finansowe czy ulgi podatkowe.