Zaświadczenie o okresie korzystania z urlopu energetycznego lub górniczego

Elektrownia Bełchatów S.A. ul. Elektryczna 12 97-400 Bełchatów

777-123-45-67 lub 1234567890

ul. Elektryczna 12 97-400 Bełchatów i 2024-01-15

ZAŚWIADCZENIE O OKRESIE KORZYSTANIA PRZEZ PRACOWNIKAZ URLOPU ENERGETYCZNEGO/GÓRNICZEGO*

1. Niniejszym zaświadcza się, że Jan Kowalski

urodzony/a 1980-05-10

80051012345 / rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli nr PESEL nie został nadany*

zamieszkały/a ul. Kwiatowa 7 90-000 Łódź

w okresie od 2023-01-01 do 2023-12-31 był/a

zatrudniony/a w Elektrownia Bełchatów S.A.

i w okresie od 2023-09-01 do 2023-09-30

wykonywał prace na stanowisku/stanowiskach: Elektromonter

w wymiarze 1 etat

(wymiar czasu pracy pracownika na stanowisku uprawniającym do skorzystania z urlopu)

uprawniającym/uprawniających do skorzystania z urlopu energetycznego / urlopu górniczego*, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 / art. 7 ust. 1 pkt 3* ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o osłonach socjalnych dla pracowników sektora elektroenergetycznego i branży górnictwa węgla brunatnego (Dz. U. poz. 1737)

Elektromonter

2. Niniejszym zaświadcza się, że pracownik w okresie od 2023-09-01 do 2023-09-30przebywał na urlopie energetycznym/górniczym*, o którym mowa w art. 5 ust. 1 / art. 7 ust. 1* ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o osłonach socjalnych dla pracowników sektora elektroenergetycznego i branży górnictwa węgla brunatnego.

2024-01-15 i (podpis)

* Niepotrzebne skreślić.