Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” strona 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH (1)

E 205 PL

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W POLSCE

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 38; art. 43a; art. 45; art. 48; art. 51a; art. 57 ust. 5

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 42 ust. 1; art. 43 ust. 1-3; art. 69

Formularz ten wypełnia instytucja rozpatrująca za okresy ubezpieczenia przebyte w ramach stosowanego przez nią ustawodawstwa;

tam, gdzie to właściwe, należy go dołączyć do formularza E 202, E 203 lub E 204. Każda instytucja właściwa powinna wypełnić

formularz za okresy przebyte w ramach stosowanego przez nią ustawodawstwa i przesłać go do instytucji rozpatrującej.

1. Instytucja, do której adresowany jest formularz (instytucja właściwa lub instytucja rozpatrująca)

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.2 Adres (2): ul. Długa 23, 00-001 Warszawa, Polska, +48 22 123 45 67

ul. Długa 23, 00-001 Warszawa, Polska, +48 22 123 45 67

Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej

2.

2.1 Nazwisko (3): Kowalski

2.2 Nazwisko rodowe (3): Nowak

2.3 Imię (imiona) (4): Jan

2.4 Poprzednie imiona i nazwiska (5): Jan Nowak

2.5 Płeć (6): M

2.6 Imię (imiona) i nazwisko ojca (7): Stanisław Kowalski

2.7 Imię (imiona) i nazwisko matki (7): Anna Nowak

2.8 Numer PESEL (8): 98765432109

2.9 Numer NIP: 1234567890

3. Obywatelstwo (9): Polska

4. Dane dotyczące urodzenia

4.1 Data urodzenia (10): 23.05.1980

4.2 Miejsce urodzenia (11): Warszawa

4.3 Prowincja, departament, hrabstwo (12): Mazowieckie

4.4 Państwo (13): PL

5. Adres (2): ul. Krótka 12, 34-567 Kraków, Polska

ul. Krótka 12, 34-567 Kraków, Polska

6.

6.1 Numer ubezpieczenia w instytucji rozpatrującej: 123456789

6.2 Numer akt w instytucji rozpatrującej: 987654321

6.3 Numer akt w instytucji właściwej: 135792468

7. Pełnoprawny wnioskodawca (14):

7.1 Nazwisko (3): Kowalski

7.2 Imię (imiona): Jan

Nazwisko rodowe: Nowak

Miejsce urodzenia (11): Warszawa

7.3 Data urodzenia: 23.05.1980

Płeć: M

Obywatelstwo (9): Polska

7.4 Adres (2): ul. Krótka 12, 34-567 Kraków, Polska

ul. Krótka 12, 34-567 Kraków, Polska

8.

Okresy ubezpieczenia oraz Okresy traktowane

Okresy

okresy traktowane jako okresy jako okresy System

ubezpieczenia (15)

ubezpieczenia ubezpieczenia (16)

Dla osób zatrud- Zawód (18) (19) (20)

Dla pracowników

Od Do nionych oraz

służby

(dzień, (dzień, Miesiące Dni Miesiące Dni pracujących na

własny rachunek

miesiąc, rok) miesiąc, rok)

—S—

—P—

8.1 Okresy ubezpieczenia oraz okresy traktowane jako okresy ubezpieczenia liczące się do nabycia uprawnień i obliczenia wysokości świadczeń:

01.01.2000 - 31.12.2010

8.2 Okresy ubezpieczenia oraz okresy traktowane jako okresy ubezpieczenia liczące się do obliczenia wysokości świadczeń:

01.01.2011 - 31.12.2020

8.3 Uwagi (16): Okres zatrudnienia na podstawie umowy o pracę.

Okres pobierania zasiłku chorobowego.

Okres urlopu macierzyńskiego.

9. Osoba ubezpieczona, która udowodniła okres ubezpieczenia krótszy niż jeden rok

może pobierać nie może pobierać

emeryturę/rentę zgodnie z ustawodawstwem krajowym (art. 48 ust. 1 rozporządzenia (EWG) nr 1408/71)

10. Instytucja wypełniająca formularz

10.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

10.2 Adres (2): ul. Długa 23, 00-001 Warszawa, Polska, +48 22 123 45 67

ul. Długa 23, 00-001 Warszawa, Polska, +48 22 123 45 67

10.3 Pieczęć 10.4 Data: 15.03.2023

10.5 Podpis:

Anna Nowak