Zaświadczenie o spełnieniu warunków do kontrolnego sprawdzenia kwalifikacji

Nazwa organu Starostwo Powiatowe w Krakowie

ul. Wielicka 28, 30-552 Kraków, dnia 15.03.2024

Kod terytorialny KR.II.0420.3.2024

Zaświadczenie

Nr w rejestrze KR.II.0420.3.2024/123

Zaświadcza się, że Pan/Pani:

1. Nr 95051212345/data urodzenia

2. Nazwisko Kowalski 3. Pierwsze imię Jan

4. Adres zamieszkania: kod pocztowy 30-123 miejscowość Kraków

ul. Floriańska nr budynku 12 nr lokalu 5

spełnia warunki dla poddania się kontrolnemu sprawdzeniu kwalifikacji w trybie:

- art. 114 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy w związku z ubieganiem się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem,

cofniętego na okres przekraczający 1 rok lub w związku z utratą kwalifikacji,

- art. 114 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy w związku z ubieganiem się o zwrot zatrzymanego prawa jazdy lub pozwolenia do

kierowania tramwajem, którego była pozbawiona na okres przekraczający 1 rok,

w zakresie prawa jazdy kat. B / pozwolenia

i egzaminu teoretycznego i praktycznego - praktycznego w zakresie kat. B+E.

Prawo jazdy kat. B/pozwolenie nr KRK12345 ważne do dnia 12.10.2029 zostało wydane przez Starostwo Powiatowe w Krakowie

Ograniczenia 01.02 - okulary korekcyjne

(podpis i pieczęć organu wydającego)

Objaśnienia:

1)

Skreślić część lub całą treść punktu, jeżeli nie dotyczy osoby.

2)

Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.).

3)

Kody określające ograniczenia zamieszczone w przepisach,o których mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia.