Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń członków rodziny osoby ubezpieczonej

KOMISJA ADMINISTRACYJNA (1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO E 109

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

 

ZAŚWIADCZENIE DLA POTRZEB REJESTRACJI CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ ORAZ AKTUALIZACJI WYKAZÓW

 

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/7: art. 19 ust. 2

Rozporządzenie (EWG) nr 574/74: art. 17 ust. 1, 2, 3, i 4; art. 94 ust. 4

Instytucja właściwa powinna wypełnić część A formularza i przestać dwa egzemplarze osobie ubezpieczonej lub przesłać je - w razie potrzeby za pośrednictwem instytucji łącznikowej - do instytucji w miejscu zamieszkania, jeżeli formularz został sporządzony na wniosek tej instytucji. Jeżeli członkowie rodziny osoby ubezpieczonej mieszkają w ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa, instytucja właściwa powinna wysłać dwa egzemplarze do Zakład Ubezpieczeń Społecznych Zakład Ubezpieczeń Społecznych Zakład Ubezpieczeń Społecznych Zakład Ubezpieczeń Społecznych, ul. Krucza 1, 80-000 Gdańsk. Po otrzymaniu dwóch egzemplarzy instytucja miejsca zamieszkania powinna wypełnić część B i odesłać jeden egzemplarz instytucji właściwej. Jeżeli członkowie rodziny mieszkają w różnych państwach, dla każdego z tych państw należy wystawić osobne zaświadczenie

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z 4 stron, z których żadnej nie może zostać pominięta.

A. Powiadomienie u uprawnieniu

1. Instytucja miejsca zamieszkania (2)

1.1 Nazwa instytucji: ..........................................................................................................................................................................................

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: ..................................................................................................................................................................

1.3 Adres: ..........................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

1.4 Patrz: wasz formularz E 107 z dnia 2023-10-26

2. Osoba ubezpieczona

2.1 Nazwisko(-a) (3): ..........................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

2.2 Imię (imiona) (4): Data urodzenia:

....................................................................................................... 1980-05-10

2.3 Poprzednio imiona i nazwiska: Jan Kowalski

2.4 Adres: ul. Polna 15, 10-000 Olsztyn

2.5 Osobisty numer identyfikacyjny: 80051012345

2.6 Osoba ubezpieczona jest osobą prowadzącą działalność na własny rachunek

3. Członek rodziny

3.1 Nazwisko(-a) (3): ..........................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

3.2 Imię (imiona) (4): Data urodzenia:

....................................................................................................... 1985-11-20

3.3 Poprzednie imiona i nazwiska: Anna Kowalska

3.4 Adres: ul. Polna 15, 10-000 Olsztyn

3.5 Osobisty numer identyfikacyjny:

85112054321

Członkowie rodziny wyżej wymienionej osoby ubezpieczonej są uprawnieni do świadczeń rzeczowych w razie choroby i 4.

macierzyństwa, chyba że

są już uprawnieni do takich świadczeń na mocy ustawodawstwa państwa zamieszkania (5)

prowadzą działalność zawodową lub handlową (5)

5. Uprawnienie takie przysługuje od dnia: 2023-11-01

1

E 109

6. i trwa

6.1 do chwili unieważnienia niniejszego zaświadczenia

6.2 przez okres jednego roku, licząc od daty określonej w punkcie 5 (6)

6.3 do czasu zakończenia pracy sezonowej, tj. do

6.4 do dnia (7) 2024-11-01 włącznie.

7. Prosimy o zwrot Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydanej osobie wymienionej w sekcji 3, o numerze PL123456789, ważnej do 2024-12-31

8. Instytucja właściwa

8.1 Nazwa instytucji: Narodowy Fundusz Zdrowia

8.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 1234567890

8.3 Adres: ul. Nowa 2, 20-000 Lublin

8.4 Pieczęć 8.5 Data: 2023-11-01

8.6 Podpis:

Maria Nowak

B. Powiadomienie o rejestracji (8)

9. (9)

Następujący członkowie rodziny nie zostali zarejestrowani:

Nazwiska (3) Imiona (4) Data urodzenia Osobisty numer identyfikacyjny

9.1 Kowalski Jan 1990-01-15 90011598765

9.2 Nowak Anna 1995-02-20 95022012345

9.3 Wiśniewski Piotr 1998-03-25 98032567890

9.4 Wójcik Maria 2000-04-30 00043023456

9.5 Kowalczyk Tomasz 2002-05-05 02050578901

9.6 Kamiński Katarzyna 2005-06-10 05061034567

9.7 Lewandowski Mateusz 2008-07-15 08071589012

9.8 Zielińska Agnieszka 2010-08-20 10082045678

9.9 Szymański Jakub 2012-09-25 12092590123

9.10 Dąbrowska Julia 2015-10-30 15103056789

z powodu

nie są uprawnieni do świadczeń

są już uprawnieni do świadczeń rzeczowych

inne powody

10. (9)

Następujący członkowie rodziny osoby ubezpieczonej wymienionej w punkcie 2 zostali zarejestrowani:

Nazwiska (3) Imiona (4) Data urodzenia Osobisty numer identyfikacyjny

10.1 Kowalska Anna 1985-11-20 85112054321

10.2 Kowalski Jan 1980-05-10 80051012345

10.3 Nowak Maria 1982-06-12 82061265432

10.4 Wiśniewski Piotr 1978-09-18 78091801234

10.5 Wójcik Anna 1975-12-24 75122443210

10.6 Kowalczyk Tomasz 1972-03-08 72030887654

10.7 Kamiński Katarzyna 1969-07-01 69070110987

10.8 Lewandowski Mateusz 1966-10-16 66101665432

10.9 Zielińska Agnieszka 1963-01-29 63012921098

10.10 Szymański Jakub 1960-04-05 60040576543

Koszt tych świadczeń ponosi wasza instytucja. Data, od której należy naliczać kwotę ryczałtową określoną w art. 94 rozporządzenia nr 574/72, to 2023-11-01

E 109

11. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

11.1 Dołączono Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego o numerze: PL9876543210, zgodnie z wnioskiem w sekcji 7.

11.2 Proszę wskazać środki, które mają być zastosowane, dotyczące Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydanej osobie wymienionej w sekcji 3, o numerze PL123456789, ważnej do: 2024-12-31

12. Instytucja miejsca zamieszkania

12.1 Nazwa instytucji: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

12.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 0987654321

12.3 Adres: ul. Morska 5, 80-000 Gdańsk

12.4 Pieczęć 12.5 Data: 2023-11-02

12.6 Podpis:

Jan Nowak

Informacja dla osoby ubezpieczonej

a) Niniejszy formularz umożliwia członkom Pana/Pani rodziny korzystanie ze świadczeń rzeczowych w razie choroby lub macierzyństwa w państwie, w którym mieszkają i na mocy ustawodawstwa tego państwa, chyba że są już uprawnieni do takich świadczeń na mocy tego ustawodawstwa.

b) Niezwłocznie po otrzymaniu obydwu egzemplarzy formularza należy przekazać je członkom rodziny, którzy powinni natychmiast złożyć je w instytucji ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego miejsca zamieszkania, tj.: w Warszawie NFZ; w Krakowie ZUS w miejscu zamieszkania; w Wrocławiu u władz miejskich w miejscu zamieszkania; w Poznaniu NFZ wybranej przez osobę ubezpieczoną; w Gdańsku ZUS; w Szczecinie zwykle w regionalnym lub lokalnym oddziale instytutu ubezpieczeń społecznych (ZUS), który wydaje zainteresowanej osobie książeczkę zdrowia, uprawniającą do świadczeń rzeczowych; w Bydgoszczy NFZ; we Łodzi ZUS; w Katowicach w lokalnym biurze NFZ; we Lublinie zazwyczaj w NFZ odpowiedzialnej za dany obszar; na ul. Wiejska 1, 00-000 Warszawa NFZ, instytucji ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego; na wniosek osoba zainteresowana otrzyma ul. Piękna 2, 00-000 Warszawa kartę medyczną, bez której nie można uzyskać świadczeń rzeczowych w państwowych placówkach służby zdrowia; na ul. Słoneczna 3, 10-000 Olsztyn NFZ; na ul. Zielona 4, 20-000 Lublin ZUS, instytucje ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego); w ul. Krótka 5, 30-000 Kraków NFZ; na ul. Długa 6, 40-000 Wrocław we właściwej NFZ; na ul. Szeroka 7, 50-000 Poznań NFZ ul. Wąska 8, 60-000 Szczecin; w ul. Prosta 9, 70-000 Bydgoszcz w dowolnej kasie chorych właściwa dla miejsca zamieszkania; w ul. Krzywa 10, 80-000 Gdańsk ZUS właściwym dla miejsca zamieszkania; w ul. Okrągła 11, 90-000 Łódź w oddziale wojewódzkim NFZ właściwy dla miejsca zamieszkania; w ul. Zamknięta 12, 00-000 Warszawa, w części kontynentalnej w ZUS w miejscu zamieszkania; na ul. Otwarta 13, 10-000 Olsztyn NFZ w ul. Piękna 14, 20-000 Lublin; na ul. Nowa 15, 30-000 Kraków w ZUS w miejscu zamieszkania; w ul. Stara 16, 40-000 Wrocław w jednostce regionalnej NFZ (Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych ul. Nowa 17, 50-000 Poznań); na ul. Młoda 18, 60-000 Szczecin w NFZ, który wybrała osoba ubezpieczona; w ul. Cicha 19, 70-000 Bydgoszcz w lokalnym biurze ZUS; w ul. Głośna 20, 80-000 Gdańsk w NFZ w miejscu zamieszkania; w ul. Główna 21, 90-000 Łódź w NFZ NFZ NFZ, ul. Boczna 22, 00-000 Warszawa lub dla ul. Daleka 23, 10-000 Olsztyn: NFZ, ul. Bliska 24, 20-000 Lublin; w ul. Wysoka 25, 30-000 Kraków w ZUS w ul. Niska 26, 40-000 Wrocław; w ul. Długa 27, 50-000 Poznań w NFZ w ul. Krótka 28, 60-000 Szczecin; w ul. Szeroka 29, 70-000 Bydgoszcz w ZUS w miejscu zamieszkania; w ul. Wąska 30, 80-000 Gdańsk w NFZ NFZ NFZ, ul. Prosta 31, 90-000 Łódź.

c) Niniejszy formularz jest ważny od dnia podanego w punkcie 5 i przez okres określony w punkcie 6 przez oznaczenie krzyżykiem właściwego pola.

d) Pan/Pani oraz członkowie rodziny są zobowiązani do poinformowania instytucji o każdej zmianie ich sytucji mogącej mieć wpływ na prawo do świadczeń rzeczowych, takie jak zakończenie lub zmiana stosunku pracy lub zmiana miejsca zamieszkania lub pobytu Pana/Pani lub rodziny.

E 109

UWAGI

(1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: PL

(2) Proszę wypełnić jedynie w przypadku, gdy formularz jest sporządzany na wniosek instytucji miejsca zamieszkania.

(3) Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(4) Proszę podać imiona w kolejności określonej przez stan cywilny.

(5) Proszę zaznaczyć pole krzyżykiem, jeżeli formularz adresowany jest do instytucji PL.

(6) Jeżeli formularz jest wystawiany przez instytucję PL.

(7) Jeżeli formularz jest wystawiany przez instytucję PL dla pracowników najemnych lub osób prowadzących działalność na własny rachunek.

(8) Jeżeli niniejszy formularz jest wystawiany w celu przedłużenia uprzednio wystawionego zaświadczenia, które wygasło, instytucja miejsca zamieszkania nie musi wypełniać części B.

(9) Proszę wypełnić punkt 9 lub 10, zależnie od przypadku, oraz zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie pole.

 

____