Zaświadczenie o ustawodawstwie dotyczącym zabezpieczenia społecznego mającym zastosowanie do osoby uprawnionej

Koordynacja systemówzabezpieczenia społecznego

A1

Zaświadczenie o ustawodawstwiedotyczącym zabezpieczenia społecznegomającym zastosowanie do osoby uprawnionejRozporządzenia UE nr 883/04 oraz 987/09 (*)

INFORMACJE DLA POSIADACZA

Niniejsze zaświadczenie wydaje się w celu potwierdzenia, któremu ustawodawstwu dotyczącemu zabezpieczenia społecznegoAnna Kowalska podlega, oraz poświadczenia, że nie jest Anna Kowalska zobowiązana do opłacania składek w innym państwie.Przed wyjazdem z państwa, w którym jest Anna Kowalska objęta ubezpieczeniem, do innego państwa w celu podjęciapracy, należy zaopatrzyć się w dokumenty uprawniające do otrzymywania niezbędnych świadczeń rzeczowych (np.opieki medycznej, hospitalizacji i innych) w państwie wykonywania pracy.

* Jeżeli przebywa Anna Kowalska czasowo w państwie, w którym Anna Kowalska pracuje, powinna Anna Kowalska wystąpić do swojej instytucji ubezpieczenia zdrowotnego o wydanie europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego (EKUZ). Kartę tę należy okazać świadczeniodawcy w razie potrzeby skorzystania ze świadczeń rzeczowych podczas pobytu.

* Jeżeli będzie Anna Kowalska mieszkać w państwie, w którym Anna Kowalska pracuje, powinna Anna Kowalska zwrócić się do swojej instytucji opieki zdrowotnej o wydanie dokumentu S1 i przedłożyć go możliwie najszybciej właściwej instytucji opieki zdrowotnej w miejscu, w którym będzie Anna Kowalska pracować (**).

Instytucja ubezpieczeniowa w państwie pobytu zapewni na okres 6 miesięcy również specjalne świadczenia w raziewypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

1. DANE OSOBOWE POSIADACZA

1.1 98071212345 Anna Anna

1.2 Kowalska

1.3 Anna

1.4 Kowalska

1.5 12.07.1998 1.6 Anna

1.7 ul. Kwiatowa 12

1.8 00-000 Warszawa

1.8.1 Polska 1.8.3 mazowieckie

1.8.2 Warszawa 1.8.4 Polska

1.9 ul. Polna 23

1.9.1 12-345 Miasto 1.9.3 Kraj

1.9.2 Region 1.9.4 Państwo

2. USTAWODAWSTWO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO MAJĄCE ZASTOSOWANIE

2.1 Polska

2.2 01.01.2024 2.3 31.12.2024

2.4 Zaświadczenie obowiązuje w okresie 1 roku wykonywania pracy

2.5 Ustalenie ma charakter tymczasowy

2.6 Przepisy przejściowe mają zastosowanie na podstawie rozporzadzenia (WE) nr 883/2004

(*) Art. 11–16 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 oraz art. 19 rozporządzenia (WE) nr 987/2009.

(**) W Niemczech, Francji i Hiszpanii zaświadczenie należy przedłożyć odpowiednio w AOK (Allgemeine Ortskrankenkasse), CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) i INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social), Zakład Ubezpieczeń Społecznych i instytucji zabezpieczenia społecznego w miejscu zamieszkania.

(***) Informacje podane instytucji przez Anna Kowalska, jeśli nie są znane tej instytucji.

1/3

Koordynacja systemówzabezpieczenia społecznego

A1

Zaświadczenie o ustawodawstwiedotyczącym zabezpieczenia społecznegomającym zastosowanie do osoby uprawnionej

3. POTWIERDZENIE Anna Kowalska STATUSU

3.1 Oddelegowany pracownik najemny 3.2 Pracownik wykonujący pracę najemną w dwóch lub w kilku państwach członkowskich

Osoba oddelegowana pracująca na własny 3.4 Osoba wykonująca pracę na własny rachunek 3.3 rachunek w dwóch lub w kilku państwach członkowskich

3.5 Urzędnik służby cywilnej 3.6 Osoba należąca do personelu kontraktowego

Osoba wykonująca pracę najemną i pracę na 3.7 Marynarz 3.8 własny rachunek w różnych państwach członkowskich

3.9 Urzędnik służby cywilnej zatrudniony przez jedno 3.10 Członek załogi lotniczej lub personelu państwo i wykonujący pracę najemną/pracę na pokładowego własny rachunek w jednym lub w kilku innych państwach członkowskich 3.11 Wyjątek od przepisów

4. INFORMACJE O PRACODAWCY / PRACY NA WŁASNY RACHUNEK

4.1.1 Pracownik najemny 4.1.2 Działalność na własny rachunek

4.2 123-456-78-90/1234567890

4.3 Kowalski Jan/Firma Testowa Sp. z o.o.

4.4 ul. Słoneczna 1

4.4.1 00-123 Warszawa 4.4.2 mazowieckie

4.4.3 Polska 4.4.4 Polska

5. INFORMACJE O PRACODAWCY / PRACY NA WŁASNY RACHUNEK W MIEJSCU WYKONYWANIA PRACY

5.1 Firma Przykładowa GmbH lub Firma Przykładowa i 1234567890/9876543210 Firma Przykładowa GmbH lub Firma Przykładowa, gdzie będzie Anna Kowalska zatrudniona

5.2 Berlin lub Firma Przykładowa GmbH lub Firma Przykładowa, gdzie będzie Anna Kowalska wykonywał pracę najemną lub pracę na własny rachunek w Niemczech

5.3 lub informacja o braku stałego adresu w Niemczech wykonywania pracy najemnej lub pracy na własny rachunek

2/3

Koordynacja systemówzabezpieczenia społecznego

A1

Zaświadczenie o ustawodawstwiedotyczącym zabezpieczenia społecznegomającym zastosowanie do osoby uprawnionej

6. INSTYTUCJA WYPEŁNIAJĄCA FORMULARZ

6.1 Zakład Ubezpieczeń Społecznych

6.2 ul. Nowa 1

6.3 00-234 Warszawa

6.4 Polska 6.5 mazowieckie

6.6 ZUS/1234567890

6.7 +48 22 123 45 67

6.8 [email protected]

6.9 www.zus.pl

6.10 15.10.2023

6.11 Jan Nowak

PIECZĘĆ

3/3