Zaświadczenie o utraconym wynagrodzeniu za świadczenie na rzecz obrony

Warszawa, 15.03.2025

Jan Kowalski

ZAŚWIADCZENIE

pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za pracę za czas wykonywania

świadczenia na rzecz obrony w czasie pokoju

Na podstawie przepisów art. 622 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz.U. z 2024 r. poz. 248), zaświadcza się, że Jan Kowalski, zamieszkały Warszawa, ul. Kwiatowa 12/3, urodzony 12.05.1987, zatrudniony w Firma XYZ Sp. z o.o. na podstawie umowy o pracę od 01.09.2020 nie wypłacono wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy z powodu świadczenia osobistego na rzecz przygotowania obrony państwa / zwalczania klęsk żywiołowych, likwidacji ich skutków oraz zarządzania kryzysowego *.

Zaświadcza się, iż utracony zarobek za 8 godzin nieobecności w pracy dnia 10.03.2025 z powodu wykonywania świadczeń osobistych wynosi 250,00 zł*

Zaświadczenie jest niezbędne do uzyskania należności pieniężnej w wysokości odpowiadającej utraconemu wynagrodzeniu za pracę, przez pracownika, któremu pracodawca nie wypłacił wynagrodzenia za czas pracy opuszczony z powodu świadczenia osobistego (art. 622 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz.U. z 2024 r. poz. 248).

Sporządził/a: Anna Nowak

............................................................

Pieczęć i podpis pracodawcy/osoby

zarządzającej zakładem pracy

*niepotrzebne skreślić

Pouczenie:

Kwotę utraconego wynagrodzenia oblicza się jak ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, stosując przepisy rozporządzenia z 8.01.1997 r. w sprawie szczegółowych zasad udzielenia urlopu wypoczynkowego, ustalania i wypłacania wynagrodzenia za czas urlopu oraz ekwiwalentu pieniężnego za urlop (Dz.U. Nr 2, poz. 14). Obliczając utracony zarobek uwzględnić należy składniki wynagrodzenia określone w stawce miesięcznej w stałej wysokości, zmienne składniki wynagrodzenia przysługujące za okresy nie dłuższe niż jeden miesiąc oraz składniki wynagrodzenia, które przysługują pracownikowi za okresy dłuższe niż jeden miesiąc, z wyłączeniem świadczeń ze stosunku pracy wymienionych w § 6 rozporządzenia. Wynagrodzenie za 1 godzinę utraconego zarobku oblicza się dzieląc miesięczną kwotę ustaloną według zasad obowiązujących przy ustalaniu ekwiwalentu pieniężnego za urlop, przez współczynnik ekwiwalentu a następnie tak ustaloną kwotę dzielimy przez liczbę odpowiadającą dobowej normie czasu pracy obowiązującej pracownika.