Zaświadczenie płatnika składek

Z-3a

Zaświadczenie płatnika składek

pierwszy wniosek o świadczenie

Pieczątka płatnika składek, jeśli ją posiadasz

wniosek o kontynuację świadczenia

Instrukcja wypełniania

Wypełnij to zaświadczenie i przekaż je do nas, jeśli osobie niebędącej pracownikiem mamy ustalić prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

4. Zanim wypełnisz zaświadczenie, zapoznaj się z Pouczeniem

Dane płatnika składek

7891234567

1234567890

Podaj, jeśli nie podałeś NIP

87051201234

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP i REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON i PESEL

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

Polska

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

555-444-333

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.

To pole jest dobrowolne

Dane osoby ubezpieczonej

92071567890

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Jan

Kowalski

ul. Słoneczna 7

80-222 Gdańsk

Polska

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli Twój ubezpieczony chce otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłek wypłacimy ubezpieczonemu przekazem pocztowym na jego podany wyżej adres

Ubezpieczony występuje o:

zasiłek chorobowy

za 01.05.2024 - 15.05.2024

Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – ABC/123

zasiłek opiekuńczy

za 18.06.2024 - 22.06.2024

Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – DEF/456

zasiłek macierzyński

za 01.09.2024 - 30.11.2024

Podaj okres (daty od–do)

świadczenie rehabilitacyjne

za 01.12.2024 - 28.02.2025

Podaj okres (daty od–do)

Wniosek o zasiłek macierzyński złożył w dniu

Podaj datę złożenia wniosku

o zasiłek macierzyński

Informacje o ubezpieczeniu

Czy jest objęty ubezpieczeniem:

w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe)                         TAK         NIE

z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (ubezpieczenie wypadkowe)           TAK         NIE

1)        jako członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych

jako osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczeniu usług, 2)

do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia lub jako osoba współpracująca

3)        jako osoba wykonująca umowę o pracę nakładczą

jako osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia 4)

wolności albo tymczasowego aresztowania

5)        jako poseł lub senator pobierający uposażenie

6)        jako osoba pobierająca stypendium sportowe

7)        jako słuchacz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierający stypendium

jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na 8)

które została skierowana przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, albo osoba pobierająca stypendium na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych

9)        jako osoba odbywająca służbę zastępczą

jako osoba sprawująca opiekę nad dzieckiem na podstawie umowy uaktywniającej w rozumieniu ustawy z dnia 10)

4 lutego 2011 r. o opiece nad dzieckiem do lat 3

11)       jako doktorant, który otrzymuje stypendium doktoranckie

Informacje o ubezpieczonym

1.    Ubezpieczeniu chorobowemu podlega 01.01.2023 -

2.    Ubezpieczeniu wypadkowemu podlega 01.01.2023 -

3.    Czy tytuł ubezpieczenia ustał             NIE

Jeśli TAK, podaj datę ustania

4.    Czy niezdolność do pracy powstała z powodu:

choroby zawodowej                 wypadku przy pracy            wypadku w drodze do pracy lub z pracy

NIE

Jeśli TAK, to podaj rodzaj dokumentu potwierdzającego (decyzja/ karta wypadku), XYZ/789 oraz 01.01.2023 - 31.12.2023

5.    Czy w okresie niezdolności do pracy z powodu choroby, sprawowania opieki lub macierzyństwa

korzysta z urlopu bezpłatnego                              przebywa

korzysta z urlopu wychowawczego                             w areszcie tymczasowym

                                                                  odbywa karę

                                                                  pozbawienia wolności

                                              korzysta z urlopu opiekuńczego

                                              przysługującego z Kodeksu pracy

NIE

Jeśli TAK, podaj 01.01.2023 - 31.12.2023

Informacje o wypłaconych świadczeniach

1.    Czy wypłaciłeś wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym NIE roku kalendarzowym na podstawie art. 92 Kodeksu pracy (dotyczy osoby wykonującej pracę nakładczą oraz osoby odbywającej służbę zastępczą)

Jeśli TAK, podaj 01.01.2023 - 31.12.2023 oraz kod literowy. Podaj także okresy wynagrodzenia wypłaconego w poprzednim roku wliczane do jednego okresu zasiłkowego

2.    Czy wypłaciłeś zasiłek chorobowy/ świadczenie rehabilitacyjne            TAK

Jeśli TAK, podaj 01.03.2024 - 15.03.2024 oraz kod literowy. Podaj okresy wliczone do jednego okresu zasiłkowego

3.    Czy wypłaciłeś zasiłek macierzyński            NIE

Jeśli TAK, podaj 01.01.2023 - 31.12.2023 oraz stawkę procentową zasiłku macierzyńskiego

4.    Czy wypłaciłeś uposażenie/ stypendium/ inne świadczenie za okresy orzeczonej NIE niezdolności do pracy (dotyczy tylko osób, o których mowa w pkt 5–8 sekcji Informacje o ubezpieczeniu)

Jeśli TAK, podaj 01.01.2023 - 31.12.2023 oraz kod literowy. Podaj okresy wliczone do jednego okresu zasiłkowego

Pozostałe informacje

Czy zgłosiłeś do ubezpieczenia chorobowego            do 20 ubezpieczonych            powyżej 20 ubezpieczonych

Informacje o przychodzie

Przychód stanowiący podstawę wymiaru składek

Liczba dni, które ubezpieczony:

Rok      Miesiąc                          był obowiązany                          Podstawa wymiaru składek przepracował                          przepracować

Uwagi

Oświadczam, że dane zawarte w zaświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję się poinformować o tym ZUS.

24.07.2024                          Jan Kowalski oraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko

Pouczenie

Do zaświadczenia płatnika składek (druk Z-3a) dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 18.07.2019 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Czy składasz zaświadczenie Z-3a przy zmianie rodzaju pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku Zaświadczenie Z-3a złóż ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie Z-3a złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.

Kiedy składasz zaświadczenie Z-3a, jeśli Twój ubezpieczony jest chory lub opiekuje się chorym członkiem rodziny Aby ZUS ustalił prawo do zasiłku Twojemu ubezpieczonemu, musi otrzymać wniosek o zasiłek. W czasie trwania ubezpieczenia Ty składasz do ZUS wniosek o zasiłek w imieniu ubezpieczonego. Wnioskiem tym jest – w przypadku pierwszego zwolnienia lekarskiego – zaświadczenie Z-3a. Jeśli ZUS ma ustalić prawo do zasiłku za dalszy nieprzerwany okres choroby lub sprawowania opieki, wnioskiem jest:

q zaświadczenie Z-3a wypełnione do sekcji Informacje o ubezpieczonym albo

q zaświadczenie ZAS-12.

Zaświadczenie Z-3a/ ZAS-12 złóż:

q w terminie 7 dni od dnia otrzymania zaświadczenia lekarskiego na profilu PUE ZUS,

q w terminie 7 dni od dnia, w którym otrzymałeś od ubezpieczonego zaświadczenie wystawione przez lekarza na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego (zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym).

Jeśli Twój ubezpieczony otrzymał zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym i lekarz nie wprowadził go do systemu (nie widzisz go na swoim profilu na PUE ZUS), łącznie z Z-3a lub ZAS-12 przekaż do ZUS również otrzymane od ubezpieczonego zaświadczenie lekarskie.

Sekcja: Informacje o ubezpieczeniu Do pkt 1 i 2 Wpisz datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). Gdy ubezpieczenie trwa, wpisz tylko datę początkową. Do pkt 3 Podaj, czy tytuł ubezpieczenia ustał, czy trwa nadal; jeżeli ustał, wpisz datę ustania tytułu ubezpieczenia. Do pkt 4 Jeśli niezdolność do pracy jest spowodowana wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, do wniosku o zasiłek chorobowy powinna być dołączona karta wypadku. W przypadku choroby zawodowej dołącz decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza, które stwierdza, że niezdolność do pracy pracownika jest spowodowana chorobą zawodową.

Sekcja: Informacje o wypłaconych świadczeniach Do pkt 1 Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłaciłeś ubezpieczonemu wynagrodzenie chorobowe za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, podaj również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku. Do pkt 2 Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do jednego okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeśli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży.

Sekcja: Pozostałe informacje Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego. Jeśli na ten dzień nie zgłaszałeś nikogo do ubezpieczenia chorobowego, liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonałeś takiego zgłoszenia.

Sekcja: Informacje o przychodzie W tabeli w części dotyczącej przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składek podaj kwoty niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne. Wyjaśnienia dotyczące podstawy wymiaru zasiłku ubezpieczonych, o których mowa w sekcji: Informacje o ubezpieczeniu w pkt 1–4 i 10–11 Podstawa wymiaru zasiłku stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe albo odpowiednio ubezpieczenie wypadkowe, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 13,71% podstawy wymiaru składek, za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Jeżeli wypłaciłeś ubezpieczonemu składniki przychodu za okresy dłuższe niż miesiąc (np. za okresy kwartalne, roczne lub inne), w sekcji Uwagi podaj poszczególne kwoty i okresy, za które zostały wypłacone. W przypadku członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych lub spółdzielni kółek rolniczych wyrównanie dniówek obrachunkowych wypłacane raz w roku potraktuj jako składnik roczny i wykaż je w sekcji Uwagi. Jeśli ubezpieczony nie przepracował części miesiąca, za który przychód jest podany w tabeli, w sekcji Uwagi podaj przyczynę nieprzepracowania całego miesiąca. Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 1 miesiąc kalendarzowy. Jeżeli w związku z tym w tabeli podałeś przychód z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, w sekcji Uwagi podaj poprzedni okres/ poprzednie okresy pobierania zasiłku lub wynagrodzenia za okres choroby, pod warunkiem że nie został wykazany/ zostały wykazane w sekcji Informacje o wypłaconych świadczeniach. Wyjaśnienie dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w sekcji Informacje o ubezpieczeniu w pkt 5–8 Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu ubezpieczenia wypadkowego stanowi przychód przyjęty do podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe za okres 12 miesięcy poprzedzających datę powstania nieprzerwanej niezdolności do pracy, po odliczeniu kwoty odpowiadającej 11,26% podstawy wymiaru składki na to ubezpieczenie. Wyjaśnienie dotyczące ubezpieczonych, o których mowa w sekcji Informacje o ubezpieczeniu w pkt 9 Podstawę wymiaru zasiłku dla osoby odbywającej służbę zastępczą stanowi kwota świadczenia pieniężnego określona w przepisach o służbie zastępczej za miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy, po odliczeniu 13,71% tej kwoty. Poinformuj ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych wcześniej, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 23 lipca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 23 lipca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 18 lipca 2019 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl