Zaświadczenie płatnika składek o dalszym okresie zasiłku

ZUS/123/45/2024

Zaświadczenie płatnika składekDotyczy: ustalenia prawa do zasiłku chorobowego lub opiekuńczego za dalszy okres

Instrukcja wypełnianiaWypełnij to zaświadczenie i przekaż je do nas, jeśli mamy ustalić Twojemu pracownikowi/ ubezpieczonemu prawo dozasiłku chorobowego lub opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny za dalszy okresjego nieprzerwanej niezdolności do pracy/ sprawowania opieki.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz zaświadczenie, zapoznaj się z PouczeniemDane płatnika składek

7891234567

1234567890

87051212345Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON

Dowód osobisty, ABC 123456Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON, numeru PESEL

JAN KOWALSKI

ul. Kwiatowa 1200-001 WarszawaPolska

ul. Polna 2312-345 MiastoPolskaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500 123 456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane osoby ubezpieczonej

90061512345

15 / 06 / 1990Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Dowód osobisty, XYZ 987654Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

ANNA

NOWAK

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

ZUS/123/45/2024

ul. Słoneczna 487-654 WieśPolska

ul. Leśna 598-765 MiejscowośćPolskaPodaj, jeśli adres jest inny niż polski

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli Twój pracownik/ ubezpieczony chce otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisztego pola, zasiłek wypłacimy pracownikowi/ ubezpieczonemu przekazem pocztowym na jego podany wyżej adres

Ubezpieczony wnioskuje o:

zasiłek chorobowy

za 20.03.2024 - 30.03.2024Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – serię i numer zaświadczenia lekarskiego

zasiłek opiekuńczy

za 01.04.2024 - 10.04.2024Podaj okres zwolnienia (daty od–do) oraz – jeśli znasz – serię i numer zaświadczenia lekarskiego

Informacje o zatrudnieniu/ ubezpieczeniu

1. Zatrudnienie/ tytuł ubezpieczenia trwa nadal: TAK NIE

2. Zatrudnienie/ tytuł ubezpieczenia ustał z dniem: 15.05.2024

3. Tytuł ubezpieczenia trwa nadal, ale ubezpieczenie chorobowe ustało/ ustanie z dniem: 20.06.2024

Oświadczam, że dane zawarte w zaświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie,zobowiązuję się poinformować o tym ZUS.

24.04.2024 JAN KOWALSKIoraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/456/78/2024 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3

ZUS/123/45/2024

PouczenieAby ZUS ustalił prawo do zasiłku chorobowego lub opiekuńczego Twojemu pracownikowi/ ubezpieczonemu, musiotrzymać wniosek o zasiłek.W czasie trwania zatrudnienia/ ubezpieczenia składasz do ZUS wniosek o zasiłek w imieniu pracownika/ubezpieczonego. Wnioskiem tym – w przypadku pierwszego zaświadczenia lekarskiego – jest zaświadczeniepłatnika składek (druk ZUS Z-3, gdy dotyczy pracownika, lub ZUS Z-3a, gdy dotyczy osoby ubezpieczonej z innego tytułu).Jeśli ZUS ma ustalić prawo do zasiłku za dalszy nieprzerwany okres choroby lub sprawowania opieki, wnioskiemjest zaświadczenie płatnika składek; skorzystaj z druku:q ZUS ZLA, gdy wniosek dotyczy pracownika – wypełnione do pkt 1 i pkt 5 sekcji Informacja o pracowniku,q ZUS ZLA/A, gdy wniosek dotyczy osoby ubezpieczonej z innego tytułu – wypełnione do sekcji Informacja o ubezpieczonym,alboq ZUS Z-10.Zaświadczenie ZUS ZLA/ ZUS ZLA/A/ ZUS Z-10 złóż:q w terminie 7 dni od dnia otrzymania zaświadczenia lekarskiego na profilu PUE ZUS,q w terminie 7 dni od dnia, w którym otrzymałeś od pracownika/ ubezpieczonego zaświadczenie wystawione przezlekarza na formularzu wydrukowanym z sytemu teleinformatycznego (zaświadczenie lekarskie wystawione w trybiealternatywnym).Jeśli Twój pracownik/ ubezpieczony otrzymał zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym i lekarznie wprowadził go do systemu (nie widzisz go na swoim profilu na portalu PUE ZUS), łącznie z ZUS ZLA/ ZUS ZLA/A lub ZUS Z-10przekaż do ZUS również otrzymane od pracownika/ ubezpieczonego zaświadczenie lekarskie.Poinformuj ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległyzmianie.Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznegow razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2017 r. poz. 1368) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składekmogą wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawado zasiłku.Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczeniaspołecznego w razie choroby i macierzyństwa, ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniuspołecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz rozporządzenie Ministra Rodziny,Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mającychwpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ichwysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/789/01/2024 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3