Zaświadczenie płatnika składek o urlopach związanych z rodzicielstwem

ZAS-15

Zaświadczenie płatnika składek o urlopie macierzyńskim, urlopie na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopie rodzicielskim, urlopie ojcowskim

Instrukcja wypełniania Wypełnij zaświadczenie i przekaż je do nas, jeśli mamy: – ustalić pracownikowi prawo do zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego, albo urlopu ojcowskiego, w przypadku, gdy nie mamy informacji o okresie tego urlopu, – wstrzymać pracownikowi wypłatę zasiłku macierzyńskiego w związku z zaprzestaniem korzystania z urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego, urlopu ojcowskiego odpowiednio z powodu pobytu w szpitalu matki lub dziecka albo skrócenia urlopu lub rezygnacji z niego w całości lub w części. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) Dane płatnika składek

7591827365

1234567890 Jeśli nie podałeś NIP, podaj numer REGON

87051209876 Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL ANNA KOWALSKA

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

Warszawa Wrocław

00-001 50-001

123456789 Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Dane osoby ubezpieczonej

92071812345

18 / 07 / 1992 Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

JAN

NOWAK

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

ul. Kwiatowa 5, 80-001 Gdańsk

Gdańsk Gdynia

80-001 81-001

Berlin Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zaświadczam, że pracownikowi został udzielony:

urlop macierzyński na okres 20.05.2023 - 20.11.2023

urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego na okres 15.01.2024 - 15.07.2024

urlop rodzicielski na okres 01.09.2024 - 31.08.2025

urlop rodzicielski przedłużony w związku z wykonywaniem pracy w czasie tego urlopu na okres 01.09.2025 - 31.08.2026

urlop ojcowski na okres 15.10.2023 - 29.10.2023

Zaświadczam, że pracownik przestał korzystać z:

urlopu macierzyńskiego

urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego

urlopu rodzicielskiego

urlopu ojcowskiego

od 15.03.2024

20.04.2024 15 / 03 / 2024 Podpis i pieczątka osoby upoważnionej

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/2024/04/123 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2