Formularz zgłoszenia wypadku
- Prawo
praca
- Kategoria
zawiadomienie
- Klucze
formularz zgłoszenia wypadku, miejsce wypadku, okoliczności wypadku, poszkodowani, pracodawca, procedura zawiadamiania, rodzaj urazu, wstrzymanie ruchu maszyn, zabezpieczenie miejsca wypadku, zgłoszenie wypadku
Formularz zgłoszenia wypadku służy do rejestracji zdarzeń drogowych lub innych incydentów, w których uczestniczy pojazd. Dokument ten zawiera dane dotyczące miejsc i czasu zdarzenia, informacje o uczestnikach wypadku oraz opisy zniszczeń i szkód. Wypełnienie formularza jest istotne dla prowadzenia procedur ubezpieczeniowych i ustalenia odpowiedzialności za szkody.
Dane, które należy przekazać zgłaszając wypadek
1. Nazwa i adres pracodawcy: Fabryka Cukierków "Słodziak" ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa
2. Telefon kontaktowy do osoby reprezentującej pracodawcę: 555-123-456
3. Data i godzina zaistnienia zdarzenia: 2024-03-15 10:30
4. Liczba osób poszkodowanych: 1
5. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej / wiek / zawód wykonywany / skutki (wypadek śmiertelny, ciężki, czy może był to wypadek zbiorowy):
1) Jan Kowalski / 35 / Operator Maszyn / Złamanie nogi
2) / / /
3) / / /
6. Miejsce powstania zdarzenia: Hala produkcyjna nr 2, ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa, przy linii produkcyjnej nr 3 (adres z podaniem bliższych danych lokalizacyjnych)
7. Wydarzenie powodujące śmierć/uraz: Upadek z drabiny podczas konserwacji maszyny.
8. Rodzaj i umiejscowienie urazu: Złamanie kości piszczelowej prawej nogi.
9. Wstępny (ogólny) opis okoliczności wypadku: Poszkodowany spadł z drabiny podczas prac konserwacyjnych przy maszynie. Drabina była niestabilna.
10. Miejsce wypadku zostało zabezpieczone1).
11. Ruch maszyn i innych urządzeń technicznych związanych z wypadkiem został wstrzymany1).
12. Zawiadomienie przekazał: Zawiadomienie odebrał: 2)
Anna Nowak Piotr Wiśniewski 777-888-999 2024-03-15 10:45 (imię i nazwisko) (imię i nazwisko, nr tel., data i godzina)
1) Tę informację podajemy w przypadku, gdy pracodawca dokonał takiej czynności. Jeżeli zawiadomienie było składane przez telefon, proszę poprosić osobę odbierającą 2) zawiadomienie o podanie swojego imienia i nazwiska.
Dokument 'Formularz zgłoszenia wypadku' jest niezbędnym narzędziem w przypadku zdarzeń drogowych. Poprawnie wypełniony formularz umożliwia szybką reakcję służb ratunkowych i usprawnia proces likwidacji szkód. Zapewnienie kompletnych i zgodnych z rzeczywistością informacji pozwala skuteczniej rozpatrywać sprawy związane z kolizjami i wypadkami.