Zestawienie decyzji w sprawie emerytury renty

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie" strona 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH (1)

E 211

ZESTAWIENIE DECYZJI

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72, art. 48

Instytucja rozpatrująca powinna wypełnić ten formularz i przesłać wnioskodawcy egzemplarz w jego własnym języku, dołączając do niego kopie wszystkich formalnych decyzji. Instytucja rozpatrująca powinna też przesłać po jednym egzemplarzu formularza E 211 do każdej z właściwych instytucji, dołączając kopię własnej decyzji oraz decyzji innych właściwych instytucji.

1. Wnioskodawca

1.1 Nazwisko (2): Kowalski

1.2 Imię (imiona): Jan

Poprzednie imiona i nazwiska (2): Nowak

Miejsce urodzenia (3): Warszawa, Polska

1.3 Data urodzenia: 12.03.1960

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

1.4 Adres (5): ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska, +48 123 456 789

1.5 Numer ubezpieczenia w instytucji rozpatrującej (4): PL 1234567890

1.6 Numer ubezpieczenia w instytucji właściwej (4): DE 9876543210

2. Pana/Pani wniosek o emeryturę/rentę z tytułu

2.1 starości inwalidztwa zgonu żywiciela rodziny

2.2 został rozpatrzony przez następujące instytucje:

3. Właściwe instytucje

Państwo Instytucja Numer akt

3.1 Polska Zakład Ubezpieczeń Społecznych PL/2023/1234

3.2 Niemcy Deutsche Rentenversicherung DE/2023/5678

3.3

3.4

3.5

4. Instytucje te podjęły następujące decyzje (patrz: decyzje w załączeniu)

5. Pana/Pani wniosek został załatwiony odmownie

5.1 Odnośnie (6): Polska

Powód: Brak wymaganego stażu pracy

5.2 Odnośnie (6): Niemcy

Powód: Niewystarczająca liczba opłaconych składek

E 211

6. Emerytura/renta (7) została Panu/Pani przyznana

Odnośnie (6): Roczna kwota w walucie państwa Płatne od (data):

zobowiązanego do wypłaty (8) (9):

6.1 Polska 12000 PLN 01.01.2024

6.2 Niemcy 10000 EUR 01.02.2024

6.3

6.4

6.5

7. Jeśli nie zgadza się Pan/Pani z wydaną decyzją lub decyzjami, możliwe jest złożenie odwołania.

W tym celu, w odniesieniu do każdej kwestionowanej decyzji, należy:

1. jasno podać podstawy odwołania w piśmie, które należy podpisać;

2. jeśli nie jest możliwe złożenie podpisu, można postawić krzyżyk, ale pismo musi być wtedy podpisane przez dwie osoby pełnoletnie, które podadzą swoje nazwiska, imiona i pełne adresy;

3. w piśmie tym należy powołać się na powiadomienie o kwestionowanej decyzji i dołączyć kopię tej decyzji;

4. pismo należy wysłać do instytucji wymienionej w decyzji w terminie określonym w decyzji;

5. zgodnie z art. 48 ust. 1 rozporządzenia (EWG) nr 574/72 bieg terminu rozpoczyna się w dniu otrzymania zestawienia zbiorczego.

NAJWAŻNIEJSZE JEST PRZESTRZEGANIE TERMINÓW OKREŚLONYCH W KAŻDEJ DECYZJI.

6. Zgodnie z art. 86 rozporządzenia (EWG) nr 1408/71, odwołania, które zostaną wniesione w terminie przewidzianym przez ustawodawstwo jednego państwa, zostaną dopuszczone, jeśli będą wniesione w tym terminie do właściwej instytucji innego państwa.

8. Odwołania i terminy złożenia odwołania

8.1 Odnośnie (6): Polska

Procedura: Odwołanie do Sądu Okręgowego

Ostateczny termin: 30.04.2024

8.2 Odnośnie (6): Niemcy

Procedura: Widerspruch beim Sozialgericht

Ostateczny termin: 31.05.2024

8.3 Odnośnie (6):

Procedura:

Ostateczny termin:

9. Instytucja rozpatrująca

9.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

9.2 Adres (5): ul. Nowa 1, 00-002 Warszawa, Polska

9.3 Pieczęć 9.4 Data: 24.10.2023

9.5 Podpis:

Anna Nowak

E 211

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

UWAGI

(1) Symbol państwa instytucji rozpatrującej: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; SL = Słowenia; SK = Słowacja; Fl = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(2) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe. W przypadku obywateli Portugalii należy podać wszystkie imiona i nazwiska (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie. Dla celów instytucji czeskich zawsze należy podać nazwisko panieńskie oraz wszystkie dalsze nazwiska w pozycji „Poprzednie nazwiska".

(3) W przypadku dzielnic w Portugalii należy też podać parafię i władze lokalne.

(4)

(5) Ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo, numer telefonu.

(6) Proszę wskazać państwo i w razie potrzeby odpowiedni system.

(7) Lub odszkodowanie pieniężne w Liechtensteinie.

(8) Jeśli kwoty emerytur/rent są waloryzowane na mocy ustawodawstwa krajowego, kwota podana wyżej będzie ulegać zmianom. O nowej kwocie nie będzie powiadamiana żadna inna instytucja.

(9) Kwota ta może być pomniejszona o podatki i składki płatne przez emeryta/rencistę.