Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego

Prawo

praca

Kategoria

zgłoszenie

Klucze

pierwsza pomoc, poszkodowany, uraz, wniosek o wszczęcie postępowania, wypadek, świadkowie

Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego jest dokumentem skierowanym do właściwego organu w celu zgłoszenia zdarzenia drogowego i wniesienia oficjalnego postulatu o wszczęcie postępowania w tej sprawie. W dokumencie należy podać szczegółowe informacje dotyczące miejsca, daty i okoliczności wypadku, a także dane personalne stron biorących udział w zdarzeniu.

Warszawa, dn. 15.03.2024 r.

Informacja o wypadku (Wniosek o wszczęcie postępowania powypadkowego)

Zgłaszam wypadek, który wydarzył się w dniu 12.03.2024.

Dane poszkodowanego/poszkodowanej Imię i nazwisko Jan Kowalski Imię ojca Stanisław Data urodzenia 25.08.1987 Miejsce urodzenia Kraków Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa zamieszkały/a w ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa Stanowisko pracy Specjalista ds. Marketingu

Wypadek miał miejsce w pracy

Wypadek spowodował niezdolność do pracy 10 dni od 12.03.2024 do 22.03.2024

• Faktyczna lub planowana godzina rozpoczęcia pracy w dniu zaistnienia ­wypadku 8:00 • Godzina zaistnienia zdarzenia wypadkowego 10:30. Godzina zakoń­ czenia pracy w dniu wypadku 16:00.*)

Skutki wypadku – opis urazu: Złamanie prawej ręki Stłuczenie lewego kolana Wstrząs mózgu

Okoliczności i przyczyny wypadku w skrócie: Poszkodowany potknął się o kabel leżący na podłodze w biurze. Upadek na prawą rękę. Uderzenie głową o biurko. Utrata przytomności.

Kto udzielił poszkodowanemu/poszkodowanej pierwszej pomocy Anna Nowak - koleżanka z pracy

Nazwiska, imiona i adresy świadków: 1. Anna Nowak ul. Polna 23, 01-002 Warszawa 2. Piotr Wiśniewski ul. Słoneczna 5, 02-003 Warszawa 3. Maria Zielińska ul. Leśna 7, 03-004 Warszawa

Anna Nowak (imię, nazwisko i funkcja zgłaszającego)

*) Dotyczy wypadku w drodze do lub z pracy

Złożenie wniosku o wszczęcie postępowania powypadkowego jest kluczowym krokiem w procesie ustalania odpowiedzialności za zdarzenie drogowe i wdrożenia działań naprawczych. Wniosek ten pozwala na rozpoczęcie formalnego postępowania, które ma na celu zbadanie okoliczności wypadku i ustalenie ewentualnych roszczeń stron. Dlatego ważne jest, aby kompleksowo wypełnić ten dokument i dostarczyć go do właściwego organu w możliwie jak najkrótszym czasie.