Zgłoszenie naruszenia prawa

zał. nr 2

                                                                        do zarządzenia nr Z/123/2024

                                                                        dyrektora Działu Kadr

                                                                        z dnia 2024-10-26

Jan Kowalski                                                                        Warszawa, 2024-11-15

(oznaczenie osoby zgłaszającej)*

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

(adres na który należy wysłać

powiadomienie o przyjęciu zgłoszenia)**

Zgłoszenie

naruszenia prawa w trybie ustawy o ochronie sygnalistów

Pani/Pan

Dyrektor Działu Kadr

Firma Przykładowa Sp. z o.o. w Warszawie

Działając na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z 14.06.2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz. U. poz. 928) oraz Procedury dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa, obowiązującej w Firma Przykładowa Sp. z o.o. Warszawa, zgłaszam naruszenie prawa uzyskaną w kontekście związanym z pracą.

1. Osoba, której dotyczy zgłoszenia (należy wskazać osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, wskazaną w zgłoszeniu, jako osoba która dopuściła się naruszenia prawa lub z którą osoba ta jest powiązana). Anna Nowak

2. Naruszenie polegało na nierzetelnym prowadzeniu dokumentacji pracowniczej. (tutaj należy wskazać jakie naruszenie/naruszenia są zgłaszane).

3. Naruszenie miało miejsce w siedzibie firmy (należy podać miejsce) w dniu 2024-10-20 (nie dotyczy, jeżeli do naruszenia jeszcze nie doszło, lecz prawdopodobnie dojdzie).

4. Wskazanie dowodów potwierdzających przedstawione zgłoszenia (należy wypełnić, jeżeli zgłaszający dysponuje takimi dowodami). Zdjęcia dokumentacji, zeznania świadków.

5. Czy zgłaszający oczekuje zorganizowania bezpośredniego spotkania (podkreślić właściwe): TAK/NIE. W przypadku wybrania odpowiedzi TAK, po wstępnej weryfikacji zgłoszenia, obejmującej ustalenie, czy zgłoszenie dotyczy informacji o naruszeniu prawa, bezpośrednie spotkanie będzie zorganizowane w terminie 14 dni od otrzymania zgłoszenia, pod warunkiem, że zgłaszający podał dane kontaktowe.

6. Status osoby zgłaszającej naruszenie (należy pokreślić właściwe):

1) pracownik;

2) były pracownik;

3) osoba ubiegająca się o zatrudnienie;

4) osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej;

5) przedsiębiorca;

6) stażysta;

7) wolontariusz;

8) praktykant;

9) inny (jaki?) Konsultant zewnętrzny

[podpis odręczny]

(podpis zgłaszającego)*

* nie dotyczy osób dokonujących zgłoszenia anonimowego

** jeżeli zgłaszający nie poda adresu, nie zostanie przesłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia i informacja zwrotna w zakresie planowanych lub podjętych działań następczych.

Klauzula informacyjna

1. Administratorem Danych Osobowych w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) jest Firma Przykładowa Sp. z o.o.. Kontakt z Administratorem Danych możliwy jest poprzez adres email: [email protected]. W razie pytań lub wątpliwości w związku z przetwarzaniem danych osobowych do dyspozycji jest Inspektor ochrony danych osobowych odpowiedzialny za koordynacje spraw związanych z ochroną danych osobowych w Firma Przykładowa Sp. z o.o.. Z Inspektorem ochrony danych osobowych można się skontaktować za pomocą poczty elektronicznej [email protected] lub telefonicznie pod numerem telefonu +48 123 456 789.

2. Firma Przykładowa Sp. z o.o. przetwarza dane osobowe na potrzeby analizy, weryfikacji i wyjaśnienia zgłaszanych nieprawidłowości. Podane dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do wyjaśnienia sprawy, nie dłużej niż do 6 miesięcy a następie zostaną usunięte. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. f RODO (prawnie uzasadniony interes Firma Przykładowa Sp. z o.o.).

3. Firma Przykładowa Sp. z o.o. w razie uzasadnionej potrzeby może udostępniać lub przekazywać dane osobowe organom publicznym, które na podstawie obowiązujących przepisów prawa mogą żądać wydania danych osobowych, np. prokuratura, sądy.

4. Firma Przykładowa Sp. z o.o. gwarantuje bezpieczeństwo danych osobowych oraz spełnienie wszystkich praw wynikających z RODO, tj. prawo dostępu, sprostowania oraz usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania, niepodlegania zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, a także prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych oraz prawo skargi do Prezesa Urzędu ochrony danych osobowych.