Zgłoszenie wypadku osoby niebędącej pracownikiem

............................................. ..............................., dnia 2023-10-26 r.

(Jan Kowalski

poszkodowanego)

....................................................................

(oznaczenie Firma Budowlana "Domar" Sp. z o.o. lub innego

zobowiązanego podmiotu art. 5 ust. 1 ustawy

- Dz.U. 02.236.1992)

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

Informuję, że w dniu 2023-10-25 r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących

okolicznościach:

Podczas przechodzenia przez plac budowy, na którym realizowane są prace związane z budową nowego biurowca, potknąłem się o wystający element zbrojenia. Zdarzenie miało miejsce około godziny 14:00 w pobliżu wejścia głównego od strony ulicy Słonecznej.

(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia

z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:

W wyniku upadku doznałem złamania prawego przedramienia oraz otarć naskórka na twarzy.

(scharakteryzować następstwa wypadku

- rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:

1. Anna Nowak ul. Kwiatowa 12, 34-100 Miasto Kierownik Budowy

(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

2. Piotr Wiśniewski ul. Polna 3, 34-100 Miasto Operator Koparki

(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:

1. Karta informacyjna ze Szpitala Miejskiego nr 1 w Mieście

2. Zdjęcie RTG prawego przedramienia.

.........................................

(podpis poszkodowanego)