Formularz Niebieska Karta A

Rady Ministrów

z dnia 15.03.2023

(poz. 456)

Załącznik nr 1

WZÓR

Rozporządzenie w sprawie procedury "Niebieskie Karty"

(15.03.2023)

Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej

Komenda Miejska Policji w Krakowie

„NIEBIESKA KARTA – A”

W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub w wyniku zgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje:

I. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ

Dane Osoba 1 doznająca przemocy domowej Osoba 2 doznająca przemocy domowej Osoba 3 doznająca przemocy domowej

Imię i nazwisko Anna Kowalska Jan Kowalski

Data urodzenia 12.05.1985 03.02.2010

PESEL 85051201234 10020312345

Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków

Adres korespondencyjny ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków

Telefon kontaktowy 123456789 987654321

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę I

II. LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIE PRZEMOCY DOMOWEJ 1

III. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ

Dane Osoba 1 stosująca przemoc domową Osoba 2 stosująca przemoc domową

Imię i nazwisko Robert Kowalski

Data urodzenia 01.01.1980

PESEL 80010112345

Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków

Adres korespondencyjny ul. Kwiatowa 1, 30-001 Kraków

Telefon kontaktowy 555444333

IV. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Osoby/formy przemocy domowej Osoba 1 stosująca przemoc wobec Osoba 2 stosująca przemoc wobec

Osoby 1 doznającej przemocy Osoby 2 doznającej przemocy Osoby 3 doznającej przemocy Osoby 1 doznającej przemocy Osoby 2 doznającej przemocy Osoby 3 doznającej przemocy

Przemoc fizyczna X

Przemoc psychiczna X

Przemoc ekonomiczna

Przemoc seksualna

Zaniedbanie

V. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA CIAŁA? (TAK/NIE)

Osoba 1 doznająca przemocy NIE Osoba 2 doznająca przemocy NIE Osoba 3 doznająca przemocy

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę V

VI. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? nie

VII. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? nie

VIII. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ? nie

IX. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE)

Osoba 1 doznająca przemocy NIE Osoba 2 doznająca przemocy TAK Osoba 3 doznająca przemocy

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IX

X. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ ustalono - wypełnij tabelę

Dane Świadek 1 Świadek 2 Świadek 3

Imię i nazwisko Krystyna Nowak

Data urodzenia 20.03.1970

Adres zamieszkania ul. Słoneczna 2, 30-002 Kraków

Telefon kontaktowy 777888999

XI. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Działanie Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemoc

Pouczenie o prawach pokrzywdzonego X

Zastosowanie środków zapobiegawczych

XII. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Działanie Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy

Informacja o możliwości uzyskania pomocy

XIII. DODATKOWE INFORMACJE Brak

XIV. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Policję X

....................................................................................................

Jan Nowak

Komendant Miejski Policji w Krakowie

(20.04.2024)