Niebieska Karta C Wzór Formularza Weryfikacyjnego

Załącznik nr 3

WZÓR

„NIEBIESKA KARTA – C”

(Warszawa, 2023-10-27)

I. DANE BEZ ZMIAN:

1) osoby doznającej przemocy domowej                                               1)

2) osoby stosującej przemoc domową                                               1)

II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ(wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne)

Dane     Osoba 1 doznająca      Osoba 2 doznająca      Osoba 3 doznająca          przemocy domowej      przemocy domowej       przemocy domowej

Małoletni (Tak/Nie)2)

Anna Kowalska

Jan Nowak

35

92051212345

Zakład Fryzjerski "U Ani" / Szkoła Podstawowa nr 10

ul. Kwiatowa 12/3

00-123 Warszawa

Warszawa

Mazowieckie

Kwiatowa

12

555-123-456

ul. Polna 5

20-200 Lublin

Lublin

Lubelskie

Polna

5

Syn

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierająca powyższą tabelę

III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ(wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne)

Dane        Osoba 1 stosująca przemoc     Osoba 2 stosująca przemoc                  domową                    domową

Tomasz Kowalski

40

90010101234

ul. Kwiatowa 12/3

00-123 Warszawa

Warszawa

Mazowieckie

Kwiatowa

12

777-888-999

ul. Słoneczna 1

10-100 Olsztyn

Olsztyn

Warmińsko-Mazurskie

Słoneczna

1

Stolarz Firma "Drewex"

Mąż

IV. CZY OSOBA/OSOBY DOZNAJĄCE PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJĄ SIĘBEZPIECZNIE? (TAK/NIE)2)

Osoba 1 doznająca przemocy       Osoba 2 doznająca przemocy        Osoba 3 doznająca przemocy

NIE

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy domowej dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IV

Czy podjęte działania, o których mowa w pkt. XI i XII formularza „Niebieska Karta – A”,wpłynęły na poprawę sytuacji i poziomu bezpieczeństwa osoby/osób doznającej/doznającychprzemocy domowej?           TAK                   NIE

Jeżeli odpowiedź brzmi NIE, podać jakiego wsparcia oczekują?

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Planowane działania………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY/OSÓB WSKAZANYCH W FORMULARZU „NIEBIESKAKARTA – A” JAKO DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ:

– opis aktualnej sytuacji osobistej, rodzinnej, życiowej……………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– opis aktualnej sytuacji zawodowej, ekonomicznej………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– opis sytuacji mieszkaniowej……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

– opis sytuacji zdrowotnej………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Historia przemocy domowej:

– pierwszy akt przemocy domowej………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

– powtarzający się akt przemocy domowej………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

– najniebezpieczniejszy akt przemocy domowej…………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

– ostatni akt przemocy domowej………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

VI. OPIS SYTUACJI MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYMPODEJMOWANE SĄ DZIAŁANIA W RAMACH PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY”:

– liczba małoletnich, Jan Nowak………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– opis aktualnej sytuacji edukacyjnej małoletnich (Szkoła Podstawowa nr 10, 2022-2023)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

– sytuacja zdrowotna małoletnich………………………………………………………………..…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– poczucie bezpieczeństwa małoletnich/ potrzeby……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– informacje dotyczące przemocy domowej (doznawanej/bycia świadkiem) pochodzące zobserwacji małoletniego i/lub rozmowy z małoletnim………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY  DOMOWEJIndywidualny plan pomocy na rzecz osoby doznającej przemocy domowejUstalenia członków grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”, wewspółpracy z osobą doznającą przemocy domowej:

1. Pracownika socjalnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej lub Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej    praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku

            (2023-11-01 - 2024-01-31)

    poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

    wskazanie na możliwość uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej    i pedagogicznej oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc    na rzecz osób doznających przemocy domowej

    zorganizowanie niezwłocznie dostępu do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby    doznającej przemocy domowej

    zapewnienie osobie doznającej przemocy domowej, w zależności od potrzeb, schronienia    w ośrodku wsparcia, w tym w szczególności w domu samotnej matki    od przedstawicieli Caritas, Fundacji "Pomoc Kobietom", Stowarzyszenia "Bezpieczny Dom" i Fundacji "Dzieciństwo bez Przemocy",    działających na podstawie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

    udzielanie kompleksowych informacji o: formach pomocy małoletnim doznającym przemocy domowej    oraz o instytucjach i podmiotach świadczących tę pomoc

    skierowanie małoletnich do placówek specjalistycznych (np. poradni psychologiczno-pedagogicznej,    ośrodka interwencji kryzysowej, centrum pomocy rodzinie)

    skierowanie małoletnich do psychologa, pedagoga

    powiadomienie sądu rodzinnego o sytuacji małoletnich

    inne (wymień jakie?)

    ……………………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………………    …………………………………………………………………………………………………………………………..2. Działania funkcjonariusza Policji    systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy domowej

    …………………………………………………………………………………………………………………………    ………………………………………………………………………………………………………………………….            (Warszawa i 2023-11-01 - 2023-12-31)

    poinformowanie osoby doznającej przemocy domowej, że znęcanie się fizyczne i psychiczne jest    przestępstwem, przedstawienie jej praw, a także aspektów odpowiedzialności karnej osoby    stosującej przemoc domową

    poinformowanie o możliwości przeprowadzenia obdukcji lekarskiej

    wszczęcie postępowania przygotowawczego

    wystąpienie do prokuratury z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych

    dokonywanie niezbędnych ustaleń w zakresie udziału osoby stosującej przemoc domową    w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach    psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową

    inne (wymień jakie?)

    ……………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………    ……………………………………………………………………………………………………………………    ………………………………………………………………………………………………………………..

3. Działania pozostałych przedstawicieli powołanych do składu grupy diagnostyczno-pomocowej, w tym przedstawicieli:   •   Ośrodka Interwencji Kryzysowej   •   Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej (psycholog, pedagog)   •   Centrum Pomocy Rodzinie (pracownik socjalny, pedagog, psycholog, terapeuta, prawnik)   •   Sądu Rodzinnego   •   innych, zgodnie z art. 9a ust. 11b, 11c pkt 1 i 2, ust. 11d, 12, 12b i 12c ustawy z dnia 29 lipca     2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz.U. 2021 poz. 1249)

Uwaga! Wymienieni powyżej członkowie grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”,plan działań na rzecz osoby doznającej przemocy domowej dokumentują w protokole sporządzanym w czasieudziału w posiedzeniu tej grupy.

VIII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ    PRZEZ CZŁONKÓW GRUPY DIAGNOSTYCZNO-POMOCOWEJ

Okresowa ocena sytuacji osoby doznającej przemocy(2023-12-01)                    domowej przez członków grupy(2024-01-01)                   pomocowej(2024-02-01)                   (2024-03-01)

IX. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY NA RZECZ OSOBY   DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJUwaga! Pracownik socjalny - członek grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”,weryfikuje indywidualny plan pomocy, uwzględniając potrzeby, zasoby i sytuację osoby doznającej przemocydomowej. Każdą zmianę indywidualnego planu pomocy dokumentuje w protokole sporządzanym w czasie udziałuw posiedzeniu tej grupy.

Daty wprowadzanych zmian w indywidualnym planie pomocy:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY DOMOWEJ W TRAKCIE TRWANIAPROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY”………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(Jan Kowalski)

1)  zaznaczyć w przypadku gdy dane nie uległy zmianie w porównaniu do danych zawartych w formularzu „Niebieska Karta - A”2)  wpisać właściwe3)  PESEL W przypadku braku PESEL jest koniecznepodanie innych danych identyfikujących osobę