Weryfikacja danych osoby stosującej przemoc domową

Załącznik nr 4

WZÓR„NIEBIESKA KARTA – D”

(Warszawa, 2023-10-27)

I. Dane bez zmian

osoby stosującej przemoc domową 1)

II. Weryfikacja danych osoby stosującej przemoc domową(wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne)

Dane Osoba stosująca przemoc domowąJan Kowalski

Stanisław i Anna

45

80041205678

ul. Polna 12/3

00-123WarszawaWarszawaMazowieckiePolna12

505-505-505 lub [email protected]

ul. Kwiatowa 5

01-234WarszawaWarszawaMazowieckieKwiatowa5

Bezrobotny, w tym XYZ Sp. z o.o. i ul. Nowa 1, 02-345 Warszawa

Mąż

III. Formy przemocy domowej, które były stosowane wobec osoby doznającej przemocydomowej

Formy przemocy domowej Wobec osoby Wobec małoletniego

Stosowała przemoc fizyczną, w tym3):Popchnięcie, szarpanie.inne (wymień jakie)

Stosowała przemoc psychiczną, w tym3):Wyzwiska, groźby, poniżanie.inne (wymień jakie)

Stosowała przemoc seksualną, w tym3):Brakinne (wymień jakie)

Stosowała przemoc ekonomiczną, w tym3):Zabieranie pieniędzy, uniemożliwianie podjęcia pracy.inne (wymień jakie)

Stosowała przemoc za pomocą środków komunikacjielektronicznej, w tym3):Nękanie SMS-ami.inne (wymień jakie)

Inne zachowania istotnie naruszające prywatność tejosoby lub wzbudzące u niej poczucie zagrożenia,poniżenia lub udręczenia(wymień jakie)Inne zachowania:3) Kontrolowanie, śledzenie.inne (wymień jakie)

IV. Od jak dawna zachowania te mają miejsce?Od 2 lat.

V. Czy są świadkowie stosowania przemocy domowej (np. małoletni czy dorośli)?TAK NIE NIE USTALONOKto?:Dorośli: Anna Nowakul. Słoneczna 7, 00-456 WarszawaMałoletni: Krzysztof Kowalskiul. Polna 12/3, 00-123 Warszawa

VI. Czy był/była karany/karana za przestępstwo z użyciem przemocylub groźby jej użycia?NIE

VII. Czy wobec sąd zastosował dozór kuratora sądowego?NIE

VIII. Czy nadużywa alkoholu?TAK— Od 5 lat— Codziennie— 2023-10-26

IX. Czy nadużywa środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków?NIE

X. Czy kiedykolwiek był/była poddany/poddana leczeniu odwykowemu? Jeśli tak, tokiedy i jakiego uzależnienia dotyczyło leczenie?(Nie)

XI. Czy w związku z naużywaniem alkoholu i innych środków odurzających, substancjipsychotropowych lub leków dochodziło do:

Awantury w domu BrakUtrata pracy Takinne (wymień jakich)---

XII. Czy posiada broń palną?nie

XIII. Czy w związku z zachowaniami wobec osoby doznającej przemocy domowej miałymiejsce:Interwencja policji 2 razy.BrakBrakBrakBrakBrakBrakBrakBrakBrakBrakBrakinne(jakie?)

XIV. Jak ocenia swoją sytuację?

Czy widzi coś niepokojącego w swoim zachowaniu?Nie uważa, że robi coś złego.Uważa, że żona go prowokuje.-

XV. Działania w stosunku do osoby, która stosuje przemoc domową:Zaproponowano program korekcyjny.-Zaproponowano leczenie odwykowe.----inne działania(wymień jakie?)

XVI. Zobowiązania jakie podjęła osoba stosująca przemoc domowąZobowiązał się do niepicia alkoholu.

XVII. Okresowa ocena sytuacji osoby stosującej przemoc domową i sposobu wypełnianiaprzez nią zobowiązań:2023-11-27 2023-12-27 2024-01-27(wymień jakich) -

(Anna NowakPracownik socjalny)