Karta dziecka

KARTA DZIECKA*

Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

 

I. Dane osobowe dziecka

Imię (imiona): Anna Maria

Nazwisko: Kowalska

Data i miejsce urodzenia: 15.03.2020 Warszawa

Adres miejsca zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Aktualne miejsce pobytu dziecka wraz z danymi kontaktowymi (w przypadku gdy dziecko przebywa w pieczy zastępczej, należy podać aktualny adres pobytu oraz określić formę pieczy, którą objęto dziecko; jeżeli jest to forma instytucjonalna, należy podać nazwę instytucji)

Dom Dziecka "Słoneczko", ul. Promienna 2, 01-002 Warszawa, tel. 22 123 45 67

 

Instytucja lub osoba zgłaszająca do ośrodka adopcyjnego informację uzasadniającą zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia

Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia

 

II. Dane o rodzicach dziecka

1. Matka

Imię i nazwisko: Janina Kowalska

Nazwisko rodowe: Nowak

Numer PESEL: 98765432109

Data urodzenia: 05.08.1985

Dane dotyczące stanu zdrowia, w tym przebytych chorób:

Cukrzyca typu II

Inne dane mające wpływ na zdrowie dziecka:

Uzależnienie od alkoholu

2. Ojciec

Imię i nazwisko: Adam Kowalski

Numer PESEL: 99876543218

Data urodzenia: 12.04.1982

Dane dotyczące stanu zdrowia, w tym przebytych chorób:

Brak danych

Inne dane mające wpływ na zdrowie dziecka:

Brak danych

3. Informacje na temat utrzymywania przez rodzinę biologiczną kontaktów z dzieckiem

Brak kontaktu ze strony obojga rodziców.

 

III. Sytuacja prawna dziecka**

1. Pozbawienie władzy rodzicielskiej:

1) matka: orzeczeniem sądu w 10.05.2022; sygn. akt: I C 123/22

2) ojciec: orzeczeniem sądu w 10.05.2022; sygn. akt: I C 123/22

2. Ograniczenie władzy rodzicielskiej:

Nie dotyczy

3. Wyrażenie zgody na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego:

1) matka: sąd, przed którym wyrażono zgodę: 10.05.2022; sygn. akt: I C 123/22

2) ojciec: sąd, przed którym wyrażono zgodę: 10.05.2022; sygn. akt: I C 123/22

4. Dziecko jest sierotą:

Nie dotyczy

5. Dla dziecka został ustanowiony opiekun prawny:

Nie dotyczy

6. Inne

Brak

 

IV. Stosunek dziecka do przysposobienia

Dziecko pozytywnie nastawione do przysposobienia.

 

V. Rodzeństwo dziecka

Brak rodzeństwa.

 

VI. Szczegółowy opis pobytu dziecka w pieczy zastępczej

1. 17.05.2020

Forma pieczy zastępczej: Instytucjonalna - Dom Dziecka "Słoneczko"

Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej: Dziecko dobrze zaadaptowane do warunków panujących w placówce. Chętnie nawiązuje kontakty z rówieśnikami i opiekunami.

(20.10.2023) (podpis osoby sporządzającej kartę)

 

VII. Dane o stanie zdrowia dziecka oraz o rozwoju dziecka***

Anna Maria

Kowalska

15.03.2020 Warszawa

1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:

Choroby matki podczas ciąży: Cukrzyca ciążowa

Przebieg porodu: Poród naturalny, bez komplikacji.

2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu: Dobry.

3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka: Katar, zapalenie oskrzeli.

4. Aktualny stan zdrowia dziecka: Dobry.

5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne: Bez odchyleń od normy.

6. Ocena pediatry: Dziecko rozwija się prawidłowo.

(20.10.2023) (podpis i pieczątka pediatry)

 

VIII. Dane o rozwoju psychofizycznym dziecka****

1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka: Rozwój prawidłowy.

2. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka: Odpowiedni do wieku.

3. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) w rozwoju psychoruchowym dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii: Brak.

4. Inne uwagi: Brak.

(20.10.2023) (podpis i pieczątka psychologa)

 

* Kartę dziecka należy wypełnić wielkimi literami.

** Właściwe wypełnić.

*** Wypełnia pediatra.

**** Wypełnia psycholog.

 

IX. Metryka prowadzenia sprawy

  1         2          3      4     5       6

Dane osobowe dziecka:

Anna Maria

Kowalska

15.03.2020 Warszawa

Oznaczenie sprawy*

1         2           3         4     5           6

 

Lp.       Czynność               Data       Imię i nazwisko osoby realizującej czynności         Identyfikato Dokumentu     Uwagi

1         2           3         4     5           6

5   Sporządzenie karty dziecka   20.10.2023   Janina Nowak         1234/2023      

1         2         3     4     5     6

* 20.10.2023 I C 123/22

** 1234/2023