Nakaz opuszczenia mieszkania i zakazy w związku z przemocą domową

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 22.03.2023 (Dz. U. poz. 587)

Załącznik nr 1

WZÓR NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ, ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA

ŻW/1234/2024 (nr sprawy)

Oddział Żandarmerii Wojskowej w Warszawie (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej prowadzącej czynności)

Nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (nakaz i zakaz) Zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość (zakaz zbliżania) Zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej (zakaz kontaktowania) Zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie (zakaz wstępu)

Jan Kowalski (stopień, imię i nazwisko, jednostka wojskowa osoby stosującej przemoc domową, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*) 24.05.2024

st. szer. Anna Nowak Oddział Żandarmerii Wojskowej w Warszawie (stopień, imię i nazwisko żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej) czynność)

Działając na podstawie art. 18a ust. 1 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1800, z późn. zm.), w ul. Polna 1, 00-001 Warszawa (miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej)

przy udziale: sierż. Piotr Wiśniewski (charakter udziału, stopień – dotyczy żołnierza Żandarmerii Wojskowej, imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności, innej niż prowadzący czynność)

w związku z zachowaniem stwarzającym zagrożenie życia lub zdrowia Marii Kowalskiej (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie, oraz stosunek do osoby, która spowodowała zagrożenie)

wobec Pana Jan Kowalski (stopień, imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, jednostka wojskowa*)

którego tożsamość ustalono na podstawie: Dowód osobisty, ABC 123456, 01.01.2020, Wydział Spraw Obywatelskich m. st. Warszawy 12345678901

(nazwa, seria, numer, data wydania dokumentu, na którego podstawie ustalono tożsamość, oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku dokumentu i zamieszczenie informacji na temat sposobu ustalenia tożsamości)

zatrudnionego lub pobierającego naukę w: 15 Brygada Zmechanizowana, ul. Wojskowa 1, 12-345 Giżycko

wydał na okres 14 dni: nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia ul. Polna 1, 00-001 Warszawa (adres wspólnie zajmowanego mieszkania oraz określenie obszaru lub odległości od tego mieszkania, którą osoba stosująca przemoc domową jest obowiązana zachować)

który traci moc w dniu 08.06.2024 (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany nakaz i zakaz)

zakaz zbliżania się do Marii Kowalskiej (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej)

na odległość 100 m (określenie odległości wyrażonej w metrach, którą osoba stosująca przemoc ma zachować)

który traci moc w dniu 08.06.2024 (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz zbliżania)

zakaz kontaktowania się z Marią Kowalską (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej)

który traci moc w dniu 08.06.2024 (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz kontaktowania)

zakaz wstępu na teren 15 Brygada Zmechanizowana, ul. Wojskowa 1, 12-345 Giżycko i przebywania na tym terenie, który traci moc w dniu 08.06.2024 (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz wstępu)

Nakaz i zakaz został wydany podczas nieobecności osoby stosującej przemoc domową

Anna Nowak (podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność)

Wobec niemożności doręczenia nakazu i zakazu informację o jego wydaniu umieszczono na drzwiach: wspólnie zajmowanego mieszkania ul. Polna 1, 00-001 Warszawa (adres mieszkania)

Anna Nowak (podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność)

W dniu 24.05.2024 stwierdzono, że Jan Kowalski (stopień, imię i nazwisko osoby, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*)

swoim zachowaniem, polegającym na awanturze domowej z użyciem przemocy fizycznej stwarzał zagrożenie życia lub zdrowia Marii Kowalskiej (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie życia lub zdrowia)

W związku z tym, co stwierdzono powyżej, po dokonaniu oceny czynników i kryteriów szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą domową jest uzasadnione wydanie nakazu i zakazu wobec Jan Kowalski

(stopień, imię i nazwisko żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*)

Omówienie skreśleń i poprawek oraz poczynionych uzupełnień*:

Do nakazu i zakazu załączono: Protokół z interwencji

Czynność zakończono

24.05.2024 Anna Nowak (podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność)

Jan Kowalski Maria Kowalska (podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego wydano (podpis osoby doznającej przemocy domowej) nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*)

Podpisy osób biorących udział w czynności*: 1. Piotr Wiśniewski

Odpis nakazu i zakazu doręczono*: Jan Kowalski Maria Kowalska (podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego wydano (podpis osoby doznającej przemocy domowej) nakaz i zakaz lub zakaz/zakazy*)

________________________ * Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. Wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce.

POUCZENIE O UPRAWNIENIACH I OBOWIĄZKACH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ, WOBEC KTÓREJ WYDANO NAKAZ I ZAKAZ, ZAKAZ ZBLIŻANIA, ZAKAZ KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZ WSTĘPU*

1. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma obowiązek pozostawić klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu (art. 18e ust. 6 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1800, z późn. zm.)).

2. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, jest obowiązana wskazać jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, której żołnierz Żandarmerii Wojskowej wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, adres miejsca pobytu, a także, o ile to możliwe, numer telefonu 123456789, pod którym będzie dostępna, oraz poinformować tę jednostkę o każdej zmianie tego adresu lub numeru telefonu (art. 18f ust. 1 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

3. Jeżeli osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, zmieni miejsce pobytu, nie będzie dostępna pod wskazanym przez siebie numerem telefonu, nie zawiadomi o tym jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, której żołnierz Żandarmerii Wojskowej wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, na skutek czego nie odbierze korespondencji pod wskazanym adresem lub nie stawi się we wskazanej jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej w celu jej odbioru w ciągu 7 dni od pozostawienia zawiadomienia o korespondencji, korespondencja zostanie uznana za doręczoną z upływem tego terminu, chyba że adres tej osoby jest Żandarmerii Wojskowej znane (art. 18f ust. 2 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

4. Dane osoby stosującej przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, przekazuje się właściwemu ze względu na miejsce jej pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w celu podjęcia działań pozostających we właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1249, z późn. zm.), chyba że ta osoba nie wyrazi na to zgody ‒ na co Pan wyraża zgodę (art. 18g ust. 3 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

5. Osobie stosującej przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, przysługuje zażalenie do Sądu Rejonowego w Warszawie. Zażalenie wnosi się w terminie 7 dni od dnia doręczenia nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu. W zażaleniu można domagać się zbadania prawidłowości prowadzenia czynności, zasadności oraz legalności wydanego nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu (art. 18j ust. 1 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych). Zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na adres wspólnie zajmowanego mieszkania.

6. W przypadku gdy osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, nie mieszka wspólnie z osobą doznającą tej przemocy, zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na adres osoby doznającej przemocy domowej (art. 18j ust. 1a ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

7. Sąd rozpoznaje zażalenie w składzie jednego sędziego niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia jego wpływu do sądu. Uczestnikami postępowania są organ, który wydał nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, osoba, wobec której zostały one wydane, oraz prokurator, jeżeli złożył zażalenie (art. 18j ust. 2 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

8. Sąd uchyla zaskarżony nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu w przypadku stwierdzenia jego bezzasadności lub nielegalności, o czym niezwłocznie zawiadamia osobę, wobec której zostały one wydane, osobę doznającą przemocy domowej, prokuratora, właściwą jednostkę organizacyjną Żandarmerii Wojskowej oraz zespół interdyscyplinarny, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, a gdy czynności podejmował sąd opiekuńczy – także ten sąd (art. 18j ust. 3 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

9. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu tracą moc po upływie 14 dni od dnia ich wydania, chyba że sąd udzielił zabezpieczenia, którym zostały one przedłużone. Przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu zostały wydane (art. 18k ust. 1 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

10. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu tracą także moc w przypadku, gdy po ich wydaniu wobec osoby stosującej przemoc domową zastosowano środek zapobiegawczy w postaci tymczasowego aresztowania (art. 18k ust. 2 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

11. Niezastosowanie się do wydanego przez Żandarmerię Wojskową nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu* stanowi wykroczenie z art. 66 ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (Dz. U. z 2021 r. poz. 2008) zagrożone karą aresztu, karą ograniczenia wolności albo karą grzywny.

12. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma prawo zabrać ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia przedmioty osobistego użytku i przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierzęta domowe będące jej własnością niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej. W przypadku sprzeciwu osoby doznającej przemocy domowej te przedmioty lub zwierzęta domowe pozostawia się we wspólnie zajmowanym mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu (art. 18e ust. 4 ustawy z dnia 24.08.2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

13. Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu i zakazu zajdzie potrzeba zabrania przez osobę stosującą przemoc domową ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośre