Oświadczenie majątkowe dłużnika alimentacyjnego

Zastrzeżone - po wypełnieniu

 

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO

 

Ja, niżej podpisany(a) Jan Kowalski,

urodzony(a) 20 stycznia 1980 r. w Warszawie, ul. Kwiatowa 12/3,

zamieszkały(a) 02-222 Warszawa, ul. Polna 44/1,

legitymujący(a) się dokumentem tożsamości*) ABC123456

oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**):

I. Nieruchomości:

1. mieszkanie (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)

ul. Słoneczna 5/2, 03-333 Warszawa, 55 m2, własność

Akt notarialny Rep. A nr 1234/2010

Notariusz Anna Nowak, Warszawa,

2. dom (adres, powierzchnia w m 2, tytuł władania)

Brak

 

 

3. place, działki (adres, powierzchnia w m 2, tytuł władania)

Działka nr 123/4, obręb 0001, 1000 m2, własność

Akt notarialny Rep. A nr 5678/2015

Notariusz Jan Zieliński, Warszawa,

4. nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)

Brak

— zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m 2)

Brak

Brak.

*) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).

**) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

II. Ruchomości:

1. samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)

Opel Astra, 2018, 20 000 zł

 

 

2. maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)

Brak

 

 

3. inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

Rower, 500 zł

 

 

III. Posiadane zasoby:

1. pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - podać wartość nominalną)

10 000 zł

 

 

2. przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)

Brak

 

 

IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

Brak

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym ten kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

 

Warszawa, dnia 15 listopada 2023 r.

 

Jan Kowalski

(podpis osoby składającej oświadczenie)