Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

Anna Kowalska / Анна Ковальська: ...................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa / вул. Квіткова 12, 00-000 Варшава: ................................................

+48 123 456 789 / +48 123 456 789: ................................................

Warszawa, 20.03.2024 / Варшава, 20.03.2024

Urząd Dzielnicy Śródmieście m.st. Warszawy w / Уряд району Середмістя м. Варшави в ..............................

Warszawa, al. Solidarności 123, 00-000 Warszawa

Oświadczenie osoby samotnie wychowującej dziecko (obywatelki Ukrainy) - sprawa świadczenia rodzinnego. / Декларація особи, яка сама виховує дитину (громадянки України) – справа надання допомоги на сім’ю.

Ja niżej podpisana/ Я, нижчепідписана Anna - działając na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 1 ustawy z 24 lutego 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 583 z późn. zm.) w związku z § 5 pkt 7 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 18 maja 2015 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych oraz zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku, zaświadczeniach i oświadczeniach o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych (Dz.U. poz. 844) - oświadczam, że jestem osobą samotnie wychowującą dziecko / діючи відповідно до ст. 26 п. 1.1. закону від 24 лютого 2022 р. Про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним konfliktem на території цієї держави (Закон № 583 за 2022 р., поз. 583 зі змінами) та у зв'язку з § 5 п. 7 розпорядження Міністра сім’ї, праці та соціальної політики від 18 травня 2015р. Про спосіб та порядок поводження у справах про призначення допомоги на сім'ю та обсяг інформації, яка має бути внесена до заяви, про довідки та декларації для визначення права на отримання допомоги на сім'ю» (№ 844, поз. 844) - заявляю, що я - одинока мати дитини: Olga 12345678901

Przedstawiam niniejszym (w załączniku)odpis prawomocnego orzeczenia Sądu / Представляю (у додатку) копію правомочного рішення Суду Okręgowy Sąd w Kijowie orzekającego rozwód z / про розірвання шлюбу з Ivan Ivanov (wyrok przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego) / (рішення Суду перекладено на польську мову присяжним перекладачем).

Oświadczam, że Sąd/ Я заявляю, що Суд Okręgowy Sąd w Kijowie zobowiązał mnie do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania ww. dziecka / зобов’язав мене взяти на себе повну вартість утримання вищезгаданої дитини Olga i nie zobowiązał ojca / і не зобов'язав батька Ivan Ivanov - czyli drugiego z rodziców (z którym mam rozwód)- do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. / - тобто другого з батьків дитини (з яким я розлучена) - платити аліменти на цю дитину.

Jednocześnie oświadczam, że w mojej rodzinie nie wystąpiły inne zmiany w liczbie członków rodziny, nie nastąpiło uzyskanie lub utrata dochodu przez innych członków rodziny / Одночасно я заявляю, що кількість членів моєї сім’ї не змінилася, ніхто з них не отримав і не втратив доходів.

Nie wystąpiły także inne zmiany mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych przyznanych mi decyzją Nr/ Також не було інших змін, що стосуються права на допомогу на сім'ю, надану мені Рішенням № 1234/2023 z dnia / від (wказати дату) 15.02.2023

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, uzyskania dochodu lub wystąpienia innych okoliczności mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tych świadczeń na podstawie art. 5 ust. 3 – 3custawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2022 r. poz. 615), dalej "u.ś.r." lub konieczności weryfikacji prawa do tych świadczeń z uwzględnieniem art. 5 ust. 4c u.ś.r, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. / У разі змін, що wpłyвають на право до допомоги на сім'ю, зокрема появи обставин, перерахованих вище, отримання доходу або інших обставин, що впливають на право на отримання соціальної допомоги на сім'ю, у тому числі, пов’язаних з необхідністю повторного визначення права на ці виплати відповідно до ст.5 п.3.3. закону від 28 listopada 2003 р. Про допомогу на сім'ю (№ 615 від 2022 р., поз. 615), або у разі необхідності верифікації права на цю допомогу з урахуванням ст.5 п.4. закону Про допомогу на сім'ю, заявник зобов’язаний негайно повідомити суб’єкта, який здійснює виплати, про ці зміни.

Oświadczam, że jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia / Я заявляю, що мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації

Podpis wnioskodawcy i data /

Підпис та дата заявника ............................................................................................................