Oświadczenie o sprawowaniu opieki

Prawo: rodzinne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: adres, dokument tożsamości, e-mail, formularz, informowanie, izolacja, kwarantanna, opieka, oświadczenie, pesel, podpis, telefon, wniosek, zasiłek opiekuńczy, zmiany

Oświadczenie o sprawowaniu opieki to dokument, który potwierdza faktyczne przejęcie obowiązku opieki nad inną osobą. W oświadczeniu zawarte są informacje dotyczące strony sprawującej opiekę oraz osoby, nad którą opieka jest sprawowana. Dokument ten jest istotnym dowodem prawnym potwierdzającym zobowiązanie do troski i opieki nad drugą osobą.

OŚWIADCZENIE

o sprawowaniu opieki nad dzieckiem lub członkiem rodziny, poddanych obowiązkowej kwarantannie

lub izolacji w warunkach domowych w celu uzyskania zasiłku opiekuńczego

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Dane wnioskodawcy

98051201234

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

ANNA KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

34-100 Wadowice MAŁOPOLSKIE

POLSKA Polska

505123456 [email protected]

Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Dane osoby pod opieką, która odbywa obowiązkową kwarantannę lub izolację domową

02111512345

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

JAN KOWALSKI

Dane dotyczące obowiązkowej kwarantanny lub izolacji domowej

Kwarantanna Izolacja domowa

Data rozpoczęcia i zakończenia

od do

2023-10-26 2023-11-09

Oświadczam, że dane podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli zmienią się, zobowiązuję się poinformować o

nich płatnika zasiłku.

Data

2023-10-25 Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie

Informacja

Jeśli chcesz otrzymać zasiłek opiekuńczy, złóż wniosek na formularzu:

 Z-15A – jeśli sprawujesz opiekę nad dzieckiem

 Z-15B – jeśli sprawujesz opiekę nad innym niż dziecko chorym członkiem rodziny.

i dołącz do niego wypełnione Oświadczenie.

Oświadczenie o sprawowaniu opieki jest ważnym dokumentem potwierdzającym zobowiązanie do opieki i troski nad drugą osobą. Upoważnia do podejmowania decyzji w imieniu osoby, której opiekę się sprawuje. Pamiętaj, aby podczas sporządzania oświadczenia precyzyjnie opisać zakres oraz warunki sprawowania opieki, aby uniknąć nieporozumień i sporów w przyszłości.