Protokół czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Obrony Narodowej

……………………………………………….

z dnia 22 marca 2023 r. (Dz. U. …..)

WZÓR

……………………………………………….

(Żandarmeria Wojskowa)

PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA

WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA,

W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU LUB ZAKAZU

WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC W RODZINIE

Czas i data rozpoczęcia czynności

2024-05-10 14:30

(ul. Polna 12/4, 00-001 Warszawa)

Działając na podstawie art. 18a ust. 1 i art. 18e ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1234 i 1235) Jan Kowalski z Komendy Głównej Żandarmerii Wojskowej

w ul. Wojskowa 5, 00-002 Warszawa

przeprowadził czynność opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia przez Adama Nowaka

osoby uczestniczące w czynności: Anna Nowak

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz i dźwięk tak nie

o czym uprzedzono uczestników: Adama Nowaka i Annę Nowak

obsługiwanego przez: Piotr Wiśniewski

Jan Kowalski

w obecności Anny Nowak

(opis przebiegu czynności) Osoba opuszczająca mieszkanie spakowała swoje rzeczy osobiste. Nie stawiała oporu.

Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie ustalono na podstawie: dowodu osobistego

85031201234

wobec której w dniu 2024-05-09 wydano:

nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia ul. Polna 12/4, 00-001 Warszawa

Zostałem pouczony o:

 przyczynach wydania nakazu,

 możliwości i sposobie złożenia zażalenia na przedmiotową czynność,

 danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących oddziaływania korekcyjno-edukacyjne lub programy psychologiczno-terapeutyczne dla osób stosujących przemoc w rodzinie,

 przekazaniu danych właściwemu ze względu na miejsce mojego pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, na co wyrażam zgodę.

Adam Nowak

Pani Anna Nowak została pouczona o:

 możliwości i sposobie złożenia żądania, aby sąd zobowiązał osobę stosującą przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazał zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia,

 obowiązku wszczęcia przez organy ścigania, niezależnie od wydanego nakazu lub zakazu, postępowania karnego w związku z popełnieniem ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy i możliwości stosowania w toku prowadzonego postępowania środków zapobiegawczych, o których mowa w przepisach Kodeksu postępowania karnego,

 możliwości uzyskania wsparcia we właściwym miejscowo ośrodku pomocy społecznej, w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie i innych placówkach świadczących pomoc ofiarom przemocy w rodzinie,

 całodobowym ogólnopolskim telefonie dla ofiar przemocy w rodzinie,

 możliwości uzyskania pomocy udzielanej przez podmioty, które otrzymały dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, o którym mowa w przepisach Kodeksu karnego wykonawczego, oraz danych teleadresowych, najbliższych miejscowo dla osoby dotkniętej przemocą w rodzinie, siedzib tych podmiotów i innych niezbędnych danych kontaktowych tych podmiotów,

 przekazaniu jej danych najbliższemu miejscowo podmiotowi, który otrzymał dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, w celu udzielenia pomocy, na co Pani Anna Nowak wyraża zgodę.

Pan Adam Nowak, opuszczając wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, zabiera:

przedmioty osobistego użytku: ubrania, dokumenty, laptop

przedmioty służące do świadczenia pracy: telefon służbowy

zwierzęta domowe: brak

Pan Adam Nowak oświadcza, że w mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu znajduje się mienie stanowiące jego własność, w postaci: telewizora

Domaga się sporządzenia spisu pozostawionych w mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu przedmiotów, wobec czego sporządzono spis(u) i opis(u) rzeczy i załączono do protokołu.

Adam Nowak opuścił wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie dobrowolnie w dniu 2024-05-10 o godz. 15:00

Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: brak

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: brak

Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści protokołu oraz oświadczenie żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność: brak

Do protokołu załączono: spis pozostawionych rzeczy

Czas i data zakończenia czynności

2024-05-10 15:00

Protokół odczytałem

Adam Nowak Jan Kowalski

Podpisy osób biorących udział w czynności:

1. Adam Nowak 2. Anna Nowak 3. Jan Kowalski

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:

1. Piotr Wiśniewski 2. 3.