Protokół opuszczenia mieszkania

Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej

z dnia 22.03.2020 r. (Dz. U. poz. 522)

……………………………………………….

……………………………………………….

(12 Brygada Zmechanizowana)

PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA

Czas rozpoczęcia czynności

12.04.2024 14:30

ul. Polna 12/4, 70-400 Szczecin

Na podstawie art. 18e ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 713, z późn. zm.) Jan Kowalski z 12 Brygady Zmechanizowanej (st. szer., Jan Kowalski żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność) (12 Brygada Zmechanizowana)

w ul. Polna 12/4, 70-400 Szczecin

przeprowadził czynność opuszczenia przez Adama Nowaka

(kpr., Adam Nowak oraz 12 Brygada Zmechanizowana osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

wspólnie zajmowanego z Anną Nowak

(Anna Nowak osoby doznającej przemocy)

mieszkania znajdującego się w ul. Polna 12/4, 70-400 Szczecin

i jego bezpośredniego otoczenia.

Inne osoby uczestniczące w czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia: Maria Nowak

(Maria Nowak, matka, w przypadku żołnierza – stopień wojskowy i jednostka)

w obecności Adama Nowaka

(Adam Nowak osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

12.04.2024

Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, wobec której w dniu 12.04.2024 wydano nakaz i zakaz, ustalono na podstawie: Dowód osobisty, seria AC 123456, 10.05.2018, Wydział Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Szczecin

PESEL: 80010112345

Adam Nowak

(Adam Nowak osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

został pouczony o:

- przyczynach wydania nakazu i zakazu,

- możliwości i sposobie złożenia zażalenia na tę czynność,

- danych adresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy korekcyjno-edukacyjne dla osób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno-terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową,

- przekazaniu danych właściwemu ze względu na miejsce jego pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, na co Pan wyraża zgodę.

Anna Nowak

(Anna Nowak osoby doznającej przemocy domowej)

została pouczona o:

- możliwości i sposobie złożenia żądania, aby sąd zobowiązał osobę stosującą przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazał zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zakazał zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej, zakazał kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej lub zakazał wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie,

- obowiązku wszczęcia przez organy ścigania, niezależnie od wydanego nakazu i zakazu, postępowania karnego w związku z popełnieniem ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy i możliwości stosowania w toku prowadzonego postępowania środków zapobiegawczych, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 1375),

- możliwości uzyskania wsparcia we właściwym miejscowo ośrodku pomocy społecznej, specjalistycznym ośrodku wsparcia dla osób doznających przemocy domowej i innych placówkach świadczących pomoc osobom doznającym przemocy domowej,

- całodobowym ogólnopolskim numerze telefonu 800 120 002 dla osób doznających przemocy domowej,

- możliwości uzyskania pomocy udzielanej przez podmioty, które otrzymały dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 127, z późn. zm.), oraz danych adresowych najbliższych miejscowo osobie doznającej przemocy domowej siedzib tych podmiotów i innych niezbędnych danych adresowych tych podmiotów,

- przekazaniu jej danych najbliższemu miejscowo podmiotowi, który otrzymał dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, w celu udzielenia pomocy, na co Pani wyraża zgodę.

Adam Nowak, opuszczając mieszkanie (Adam Nowak osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

i jego bezpośrednie otoczenie, zabiera:

przedmioty osobistego użytku: ubrania, kosmetyki

przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej: laptop, telefon

zwierzęta domowe będące własnością osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej: brak

Adam Nowak

(Adam Nowak osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

oświadcza, że w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu pozostaje mienie stanowiące jego własność w postaci: meble, sprzęt RTV

Nie domaga się sporządzenia spisu pozostawionych w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu przedmiotów, wobec czego nie sporządzono spisu i opisu rzeczy i nie załączono do protokołu.

Adam Nowak

(Adam Nowak osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

pozostawił klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu,

Adam Nowak opuścił mieszkanie i jego (Adam Nowak osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

bezpośrednie otoczenie dobrowolnie w dniu 12.04.2024 o godz. 15:00

Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: brak

Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści protokołu oraz oświadczenie żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność: brak

Do protokołu załączono: brak

(liczba i rodzaj załączników)

Omówienie skreśleń i poprawek oraz uzupełnień poczynionych w protokole: brak

Czas zakończenia czynności

12.04.2024 15:00

Otrzymałem kopię spisu i opisu przedmiotów pozostawionych w mieszkaniu.

Adam Nowak (podpis osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

Protokół osobiście odczytałem

Jan Kowalski Adam Nowak (czytelny podpis prowadzącego czynność) (podpis osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)

Podpisy osób biorących udział w czynności:

1. Maria Nowak 2. Anna Nowak 3.

_______________________________________

* Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. Postawić znak X w odpowiedniej kratce.