Protokół zgłoszenia zgonu
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
protokół
- Klucze
biegły, dane osobowe, kierownik urzędu stanu cywilnego, małżonek zmarłego, pieczęć, podpis, protokół zgłoszenia zgonu, tłumacz, zgłoszenie zgonu, śmierć
Protokół zgłoszenia zgonu jest dokumentem, w którym odnotowuje się informacje dotyczące osoby zmarłej, okoliczności jej śmierci oraz dane personalne zgłaszającego zgon. Protokół ten jest ważnym dokumentem urzędowym, koniecznym do wszelkich formalności związanych ze zgonem. Wypełnienie protokołu zgłoszenia zgonu jest obowiązkiem osób uprawnionych, takich jak lekarz, pracownik zakładu pogrzebowego czy członek rodziny zmarłego.
Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC-2023-12-001
Polska zgłoszenie zgonu
Protokół zgłoszenia zgonu
1. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu
Anna
Kowalska
2. Data i miejsce zgłoszenia
15.10.2023 r.
Warszawa, ul. Marszałkowska 1
3. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok
14.10.2023 r.
12:00
Warszawa, ul. Nowogrodzka 2
14.10.2023 r.
12:00
Warszawa, ul. Nowogrodzka 2
4. Dane zgłaszającego zgon
Jan
Nowak
Zakład Pogrzebowy "Ostatnia Droga"
5. Dane osoby zmarłej
Osoba zmarła
Stefan
Maria
Jan
Wiśniewski
Kowalski
Maria
20.03.1950 r.
Warszawa, ul. Piękna 3
Stefan
50032003456
Rodzice osoby zmarłej
Ojciec Matka
Stanisław
Wiśniewski
Kowalska
Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia
01.01.2022 r.
02.02.2022 r.
Protokół zgłoszenia zgonu strona 1/2
Małżonek osoby zmarłej, jeżeli w chwili śmierci osoba pozostawała w związku małżeńskim
Maria
Wiśniewska
Kowalska
50032003457
6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności
Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
Adam
Zieliński
7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności
Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
Katarzyna
Nowacka
8. Podpisy i pieczęcie
Po odczytaniu protokół podpisali:
Własnoręczny czytelny podpis
zgłaszającego zgon
Własnoręczny czytelny podpis biegłego,
jeżeli brał udział w czynności
Własnoręczny czytelny podpis tłumacza,
jeżeli brał udział w czynności
Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego
i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym
Pieczęć urzędowa
Protokół zgłoszenia zgonu strona 2/2
Protokół zgłoszenia zgonu jest istotnym dokumentem niezbędnym do wszelkich formalności związanych ze zgonem osoby. Poprawnie wypełniony protokół zawiera kluczowe informacje o zmarłym oraz zgłaszającym zgon, ułatwiając procesy administracyjne i organizacyjne po śmierci. Ważne jest, aby protokół zgłoszenia zgonu był rzetelnie wypełniony i zgodny z obowiązującymi przepisami.