Ugoda mediacyjna o kontaktach z dzieckiem

Ugoda zawarta przed mediatorem dotycząca kontaktów Anna Kowalska z małoletnim Janem Kowalskim

Zawarta w dniu 25.03.2024r., w Warszawie, ul. Marszałkowska 15, przed mediatorem Marią Nowak, po przeprowadzeniu mediacji w Centrum Mediacji „Mediator” między:

Anna Kowalska, matką małoletniego Jana Kowalskiego, zam. w Warszawie, przy ul. Kwiatowej 5 m. 10, legitymującą się dowodem osobistym o numerze ABC123456, zwaną dalej „Matką”,

oraz

Jan Kowalski, ojcem małoletniego Jana Kowalskiego, zam. w Warszawie, przy ul. Polnej 10 m. 5, legitymującym się dowodem osobistym o numerze DEF654321, zwanym dalej „Ojcem”,

– łącznie dalej zwanymi „Rodzicami”.

Mając na uwadze, że Matka i Ojciec są rodzicami małoletniego Jana Kowalskiego, urodzonego w Warszawie, w dniu 10.05.2015r., zwanego dalej „Dzieckiem”, a obie strony wyraziły dobrowolną zgodę na przeprowadzenie mediacji przed mediatorem Marią Nowak, Rodzice postanowili zawrzeć ugodę przed mediatorem w przedmiocie utrzymywania kontaktów z małoletnim Dzieckiem, o poniższej treści.

§1

Rodzice zgodnie ustalają, wobec uzgodnienia miejsca zamieszkania Dziecka u Matki, że Ojciec będzie miał prawo:

1) utrzymywać kontakty osobiste z Dzieckiem:

a) w drugi weekend miesiąca, tj. od piątku godz. 16:00, odbierając je z placówki oświatowej po zakończeniu zajęć do niedzieli godz. 18:00, poza miejscem zamieszkania Dziecka, z tym zastrzeżeniem, że Dziecko zostanie przekazane w niedzielę Matce do jej miejsca zamieszkania w obecności osoby trzeciej, wybranej przez Matkę;

b) w środy, odbierając Dziecko ze placówki oświatowej po zakończeniu zajęć do godz. 19:00, poza miejscem zamieszkania Dziecka, z tym zastrzeżeniem, że Dziecko zostanie przekazane w godz. 19:00 Matce do jej miejsca zamieszkania w obecności osoby trzeciej, wybranej przez Matkę. Godzina kontaktów zostanie ustalona wcześniej przez strony z tygodniowym wyprzedzeniem i zaakceptowany przez obydwie strony;

c) w pierwszym tygodniu ferii zimowych, od poniedziałku od godz. 9:00 do piątku do godz. 17:00, poza miejscem zamieszkania małoletniego, a w drugim tygodniu ferii zimowych od poniedziałku od godz. 9:00 do piątku do godz. 17:00, poza miejscem zamieszkania Dziecka, z tym zastrzeżeniem, że Dziecko zostanie odebrane i przekazane Matce w jej miejscu zamieszkania w obecności osoby trzeciej, wybranej przez Matkę;

d) w ferie letnie: w drugi tydzień lipca, od poniedziałku od godz. 9:00 do piątku do godz. 17:00, poza miejscem zamieszkania małoletniego, w trzeci tydzień od poniedziałku od godz. 9:00 do piątku do godz. 17:00, poza miejscem zamieszkania Dziecka, z tym zastrzeżeniem, że Dziecko zostanie odebrane i przekazane Matce w jej miejscu zamieszkania w obecności osoby trzeciej, wybranej przez Matkę;

e) w pierwszy tydzień sierpnia od poniedziałku od godz. 9:00 do piątku do godz. 17:00, poza miejscem zamieszkania Dziecka, z tym zastrzeżeniem, że Dziecko zostanie odebrane i przekazane Matce w jej miejscu zamieszkania w obecności osoby trzeciej, wybranej przez Matkę;

f) w pierwszy tydzień grudnia od soboty w sobotę poprzedzającą święta do niedzieli do godz. 18:00, poza miejscem zamieszkania Dziecka, z tym zastrzeżeniem, że Dziecko zostanie odebrane i przekazane Matce w jej miejscu zamieszkania w obecności osoby trzeciej, wybranej przez Matkę;

g) w pierwszy tydzień stycznia od poniedziałku, odbierając dziecko ze placówki oświatowej po zakończeniu zajęć, do piątku do godz. 17:00, poza miejscem zamieszkania Dziecka, z tym zastrzeżeniem, że Dziecko zostanie przekazane Matce w jej miejscu zamieszkania w obecności osoby trzeciej, wybranej przez Matkę;

2) utrzymywać nieograniczone kontakty telefoniczne z Dzieckiem.

§2

Dostęp do istotnych informacji o stanie zdrowia i edukacji dziecka.

1. Rodzice zobowiązują się wspólnie kontaktować z placówką oświatową, do której każdorazowo uczęszcza małoletni. Każdy z nich może uzyskać informacje o wynikach w nauce dziecka i brać udział w spotkaniach z nauczycielami małoletniego.

2. Rodzice zgodnie ustalają, że lekarzem pediatrą dla małoletniego będzie Piotr Wiśniewski. Wszelkie niezbędne badania lekarskie oraz ewentualne odpłatne wizyty będą regulowane przez Rodziców po połowie.

3. Każde z Rodziców zobowiązuje się informować drugiego o każdej zmianie istotnych spraw dziecka, tj. sytuacji zdrowotnej, zmian w edukacji, zmian w sytuacji prawnej Dziecka.

§3

1. Rodzice oświadczają, że treść niniejszej ugody jest dla nich w pełni zrozumiała i zgodna z ich wolą.

2. Rodzice zgodnie ustalają, że w przypadku zaistnienia potrzeby zmiany postanowień niniejszej ugody podejmą w zakresie tych zmian rozmowy, a w razie potrzeby zwrócą się o przeprowadzenie mediacji. Jeśli powyższe próby zakończą się niepowodzeniem, zwrócą się o rozstrzygnięcie tej sprawy do właściwego sądu powszechnego.

§4

Rodzice zgodnie wnoszą o złożenie wniosku o zatwierdzenie zawartej ugody przez właściwy sąd.

§5

Ugodę sporządzono w czterech egzemplarzach: po jednym dla każdego z Rodziców, sądu oraz Mediatora.

……………… ……………… ……………… Matka Ojciec Mediator